発熱・頭痛・嘔吐、CTは異常なし―次の一手は「腰椎穿刺」

症例の整理

47歳男性。3日前から微熱と倦怠感があり、前日からは頭痛も出現した。38℃以上の発熱が続き、当日朝には頭痛が増強して悪心・嘔吐をきたした。意識は清明で、体温39.2℃、脈拍96/分。全身診察では咽頭、胸部（心音・呼吸音）、腹部、四肢などに感染巣を示す所見はない。発熱・頭痛・嘔吐がそろい、ほかに感染源が見当たらないことから、髄膜炎を中心とした中枢神経感染症が疑われる。

追加検査結果の解釈

・尿所見は蛋白・糖・潜血とも陰性で、尿路感染症を積極的に疑う所見はない。 ・白血球は11,300/μLと軽度に増加し、好中球は68％である。CRPは2.3mg/dLと軽度上昇にとどまる。感染症を示唆するが、炎症反応の程度だけで細菌性かウイルス性かを判断することはできない。髄膜に限局した感染では、CRPの上昇が目立たないこともある。 ・肝機能、腎機能、電解質、血糖（98mg/dL）、CKに異常はない。全身の臓器障害や代謝異常は認めない。 ・緊急の頭部単純CTでは明らかな異常がない。出血、占拠性病変（脳膿瘍・腫瘍）、水頭症、脳ヘルニアの危険を示す所見はみられない。

次に行うべき検査の考え方

髄膜炎の確定診断と原因微生物の推定には、腰椎穿刺による脳脊髄液（髄液）検査が不可欠である。腰椎穿刺の最大の危険は、頭蓋内圧が高い状態で行った場合の脳ヘルニアである。そのため、意識障害、局所神経症状、けいれん、乳頭浮腫、免疫不全などがある場合は、穿刺の前に頭部画像検査を行う。本例ではCTで占拠性病変や脳浮腫がないことが確認され、穿刺を安全に行える条件が整っている。血液培養もすでに採取されているため、次は脳脊髄液検査を行い、細胞数と分画、蛋白、糖（同時に測定した血糖との比）、グラム染色、培養、必要に応じてウイルスのPCR検査などを調べる。 なお、細菌性髄膜炎が強く疑われる場合には、画像検査や穿刺の準備によって治療開始が遅れないよう、血液培養の採取後ただちに経験的抗菌薬の投与を始めることが原則である。

脳脊髄液所見による髄膜炎の鑑別（典型例）

・正常：外観は水様透明、細胞数5/μL以下（単核球）、蛋白15〜45mg/dL程度、糖50〜80mg/dL程度（血糖の約60〜80％）。 ・細菌性髄膜炎：混濁することがある。細胞数は著増（数百〜数千/μL以上）し多核球（好中球）優位。蛋白は著増し、糖は低下する（髄液糖/血糖比の低下）。初圧は上昇する。 ・ウイルス性（無菌性）髄膜炎：外観は透明なことが多い。細胞数は中等度増加（数十〜数百/μL）でリンパ球（単核球）優位。ただし発症早期には多核球優位のこともある。蛋白は正常〜軽度上昇、糖は正常である。 ・結核性髄膜炎：細胞数は中等度増加でリンパ球優位。蛋白は著増し、糖は低下する。ADA（アデノシンデアミナーゼ）の上昇が参考になる。 ・真菌性（クリプトコッカス）髄膜炎：リンパ球優位で、糖は低下する。墨汁染色やクリプトコッカス抗原が診断に役立つ。免疫不全患者で多い。

髄液糖の評価は同時血糖と比べる

髄液糖は血糖の影響を大きく受けるため、腰椎穿刺と同時に血糖を測り、比で評価する。髄液糖/血糖比がおおむね0.4未満であれば低下とみなし、細菌性・結核性・真菌性髄膜炎を示唆する。高血糖の患者では、髄液糖が見かけ上正常範囲でも相対的には低下していることがある。また、髄液糖が血糖の変化に追いつくには数時間かかる。このため、輸液などで血糖が急に変動した直後は、同時血糖との比較が不正確になる点に注意する。

腰椎穿刺前に頭部画像検査を考慮すべき状況

意識障害、局所神経症状、新たに出現したけいれん、乳頭浮腫、免疫不全状態、中枢神経疾患（腫瘍・脳卒中・脳膿瘍など）の既往がある場合である。これらの状況では占拠性病変や脳ヘルニアの危険があるため、画像で確認してから穿刺する。腰椎穿刺の禁忌には、頭蓋内圧亢進（とくに占拠性病変に伴うもの）、穿刺部位の皮膚感染、重度の出血傾向がある。

細菌性髄膜炎を疑ったときの初期対応

血液培養を採取し、細菌性髄膜炎が疑われれば、画像検査や腰椎穿刺を待たずに経験的抗菌薬の投与と副腎皮質ステロイド（デキサメタゾン）の併用を開始する。抗菌薬の開始が遅れるほど予後が悪くなるためである。