「とりあえずキノロン」が通じない―耐性菌の代表・淋菌を整理する

所見の整理

・30歳男性。性交渉の5日後から排尿時痛と尿道からの膿性分泌物が出現している。 ・尿沈渣で白血球50〜100/HPFと膿尿がみられる。男性の尿道炎は、出始めの尿（初尿、約20mL）の沈渣で白血球が10/HPF以上あれば診断の目安となる。蛋白・潜血は陰性で、腎・膀胱の病変を示す所見はない。 ・尿道分泌物のGram染色でGram陰性双球菌（ソラマメ形の球菌が2つ向かい合った形）が認められた。

診断へのプロセス

性的活動期の男性の排尿時痛と尿道分泌物は、まず性感染症としての尿道炎を考える。男性尿道炎は淋菌性と非淋菌性（多くはクラミジア・トラコマティス、ほかにマイコプラズマ・ジェニタリウムなど）に大別され、両者は経過と分泌物の性状が異なる。 ・淋菌性尿道炎：潜伏期は2〜7日程度と短く、急に発症し、排尿時痛が強く、分泌物は多量で膿性。 ・クラミジア性尿道炎：潜伏期は1〜3週間程度と長く、症状は軽く、分泌物は少量で漿液性。無症状のことも多い。 本例は潜伏期5日、膿性分泌物、Gram陰性双球菌の検出から、淋菌（Neisseria gonorrhoeae）による淋菌性尿道炎と診断できる。Gram染色では好中球に貪食された双球菌を確認すると、尿道の常在菌である他のNeisseria属との区別がより確実になる。 なお、性的活動期の男性が単純性膀胱炎を起こすことはまれであり、発熱や会陰部痛を伴えば急性前立腺炎や精巣上体炎の合併を考える。

設問の考え方

本問は淋菌感染症について「誤っている」記述を選ぶ問題である。淋菌の感染部位（尿道、子宮頸管、咽頭、直腸など）、クラミジアとの混合感染、核酸増幅検査による診断、女性での上行感染、そして薬剤耐性と現在の推奨薬を整理しておく必要がある。淋菌はさまざまな抗菌薬に耐性を獲得してきた菌であり、治療薬の選択が試験でも頻繁に問われる。

淋菌感染症の概要

・病原体：Neisseria gonorrhoeae（Gram陰性双球菌）。乾燥や低温に弱く、培養には炭酸ガスを含む環境と栄養豊富な培地が必要である。 ・男性：尿道炎（急性で膿性分泌物が多い）。進展すると精巣上体炎、まれに前立腺炎。 ・女性：子宮頸管炎（無症状が多い）、骨盤炎症性疾患、肝周囲炎（Fitz-Hugh-Curtis症候群）、バルトリン腺炎。 ・男女共通：咽頭感染、直腸感染、結膜炎。まれに血行性に広がる播種性淋菌感染症（関節炎、皮疹、腱鞘炎など）。 ・新生児：産道感染による新生児結膜炎（膿漏眼）。放置すると角膜穿孔・失明に至りうる。

男性尿道炎の比較

・淋菌性：潜伏期2〜7日程度、症状は強い、分泌物は多量・膿性、Gram染色でGram陰性双球菌。 ・クラミジア性（非淋菌性）：潜伏期1〜3週間程度、症状は軽い、分泌物は少量・漿液性。Gram染色では菌を認めない。 ・診断はいずれも初尿の核酸増幅検査が中心で、両者の同時検査が可能である。

治療

・淋菌：セフトリアキソン静注が第一選択（咽頭感染にも有効）。代替としてスペクチノマイシン筋注（咽頭感染には不向き）。ニューキノロン系、テトラサイクリン系、ペニシリン系は耐性が多く用いない。 ・クラミジア：マクロライド系（アジスロマイシン）、テトラサイクリン系（ドキシサイクリン、ミノサイクリン）、一部のニューキノロン系。β-ラクタム系は細胞壁をもたないクラミジアに無効。 ・混合感染例では両方をカバーする。パートナーの検査・治療も同時に行い、治療後は再感染予防の指導と治癒確認を行う。

性感染症としての位置付け

淋菌感染症とクラミジア感染症はいずれも感染症法の5類感染症（定点把握）であり、HIVや梅毒など他の性感染症の検査も考慮する。