「起き上がれた」その先へ―脳梗塞急性期リハは座位訓練から一段ずつ

所見の整理

・62歳男性、左内包の脳梗塞で薬物療法中。発症5日目で、脳梗塞の急性期にあたる。 ・意識清明、血圧128/76mmHgでバイタルサインは安定している。 ・ベッドの背もたれを90度まで起こしても血圧低下がなく、神経徴候も悪化しない → 座位をとっても脳血流の低下による症状の増悪がみられず、離床（ベッド上臥床から座位へ移行すること）を進められる状態である。 ・徒手筋力テスト（MMT：0＝筋収縮なし、1＝筋収縮はあるが関節は動かない、2＝重力を除けば動く、3＝重力に抗して動く、4〜5＝抵抗に抗して動く）で、左上下肢は5（正常）、右上下肢は0〜1 → 内包を通る錐体路の障害による重度の右片麻痺。 ・右上下肢の軽度感覚障害を伴う。

考え方

脳卒中急性期のリハビリテーションでは、廃用症候群（筋萎縮、関節拘縮、起立性低血圧、深部静脈血栓症、誤嚥性肺炎、褥瘡など）を防ぎ、機能回復を促すために、全身状態が許す限り早期に離床を始めることが基本となる。離床開始の一般的な目安は、①意識障害が軽度（JCSで1桁）、②神経症候の増悪が24時間以上ない、③バイタルサインが安定している、の3点であり、本例はいずれも満たしている。さらに背もたれ90度で血圧・神経徴候が変化しないことも確認済みであるため、次の段階は座位訓練である。 離床は「ベッド上での受動座位（背もたれあり）→ 端座位（ベッドの端に腰かけ、足を床につけた座位）→ 車椅子への移乗 → 立位 → 歩行」と段階的に進める。本例は右下肢の筋力がMMT 0〜1と重度の麻痺であり、立位・歩行の訓練は、座位保持が安定し、必要に応じて長下肢装具などを用いられるようになってから行うものである。したがって現時点で行うべきなのは座位訓練である。

脳卒中急性期リハビリテーションの基本

・脳卒中治療ガイドラインでは、十分なリスク管理のもとで、発症早期から積極的なリハビリテーションを行うことが推奨されている。ただし発症24時間以内のごく早期に高強度の離床を行うことは転帰を悪化させる可能性があり、推奨されない。 ・早期離床の目的：廃用症候群（筋力低下、関節拘縮、起立性低血圧、深部静脈血栓症、誤嚥性肺炎、褥瘡、認知機能低下など）の予防と、ADL（日常生活動作）の早期獲得。

離床開始の目安

①意識障害が軽度（JCS 1桁） ②神経症候の増悪が24時間以上ない（病型により進行の可能性があるため注意する） ③バイタルサインが安定している 主幹動脈の閉塞・狭窄によるアテローム血栓性脳梗塞、脳幹梗塞、穿通枝の起始部が閉塞して梗塞が拡大しやすい分枝粥腫型梗塞（branch atheromatous disease：BAD）などは発症数日以内に症状が進行しやすいため、より慎重に経過を観察してから離床を進める。内包の梗塞はラクナ梗塞やBADとして起こることが多い。

座位訓練の進め方

背もたれを30度→45度→60度→90度と段階的に起こし、各段階で血圧（収縮期血圧の大きな低下がないか）、脈拍、意識レベル、神経症状の悪化の有無を確認する。90度で30分程度保持できれば端座位、車椅子座位へと進める。

片麻痺のリハビリテーションの流れ

関節可動域訓練・良肢位保持（急性期から麻痺側に実施）→ 座位訓練 → 移乗訓練 → 立位訓練（必要なら長下肢装具を使用）→ 平行棒内歩行 → 杖・短下肢装具での歩行 → 階段昇降。上肢・手指の訓練（書字・巧緻動作など）は麻痺の回復程度に応じて行う。