「退院したい」は誰に届く？―医療保護入院と退院請求、患者の権利を守る仕組み
第117回医師国家試験 C問題 第46問
国試問題にチャレンジ
16歳の男子。約2か月前から「部屋の中を誰かに覗かれている」，「自宅にいても，友達が自分の悪口を言っているのが聞こえる」などと訴えるため，心配した両親に連れられて精神科を受診した。診察した精神保健指定医は，本人に治療したいという気持ちがないため，両親の同意を得て医療保護入院とした。入院7日目，「自分は病気じゃないから退院したい」と言い，担当医が入院の継続を勧めると「退院請求というのを聞いたので手続きをしたい」と訴えた。 退院請求について正しいのはどれか。
- a.病院長の許可が必要である。
- b.口頭では行うことができない。
- c.閉鎖病棟入院中でなければ行えない。
- d.弁護士を代理人として行うことができる。
- e.両親ともに同意している医療保護入院では行えない。
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
医療保護入院は、精神保健指定医の診察で入院が必要と判断され、本人が任意入院を行える状態にない場合に家族等の同意で行う非自発的入院です。患者の権利を守るため、入院者本人や家族等は都道府県知事（政令指定都市では市長）に退院請求・処遇改善請求ができ、第三者機関である精神医療審査会がその妥当性を審査します。請求に病院長の許可は不要で、入院形態や閉鎖・開放病棟の別を問わず、口頭でも可能であり、弁護士を代理人として行うこともできます。代理人弁護士や人権擁護に関わる行政機関の職員との電話・面会、信書の発受は制限できない行動制限として定められています。非自発的な医療を行うからこそ、その出口となる権利保障の仕組みを理解しておくことが、精神科医療に関わるすべての医師に求められます。
解答・解説
正解はdです
症例の整理
・16歳男子。約2か月前から「部屋の中を誰かに覗かれている」（注察妄想：常に誰かに見られていると確信する被害的な妄想）、「自宅にいても友達が悪口を言っているのが聞こえる」（実際にはいない人の声が聞こえる幻聴）を訴える。 ・「自分は病気じゃない」と述べ、治療の意思がない（病識の欠如）。 ・思春期に発症した幻覚・妄想状態で病識を欠くことから、統合失調症が最も疑われる。
入院形態
精神保健指定医の診察により医療と保護のために入院が必要と判断されたが、本人に入院の同意を得られる状態ではないため、家族等（本例では両親）の同意によって医療保護入院となった。これは本人の意思によらない非自発的入院であり、人身の自由を制限するため、精神保健福祉法（精神保健及び精神障害者福祉に関する法律）には患者の権利を守る仕組みが設けられている。その一つが退院請求である。
退院請求の仕組み
精神科病院に入院している者またはその家族等は、都道府県知事（政令指定都市では市長）に対し、退院させること、あるいは病院管理者に退院や処遇改善を命じることを求めることができる（処遇改善請求も同様の手続き）。請求を受けた都道府県は、精神科医・法律家・有識者などで構成される第三者機関である精神医療審査会に審査を求め、その結果に基づいて退院命令などの措置をとる。 退院請求は患者の権利であり、病院の許可は要らず、入院形態や病棟の種類も問わない。書面が原則だが口頭（電話など）でも受け付けられ、弁護士を代理人として行うこともできる。設問ではこれらの要件を正しく理解しているかが問われている。
選択肢考察
- ×a. 病院長の許可が必要である。
誤り。退院請求は、入院者本人または家族等が都道府県知事に対して直接行うもので、病院長（精神科病院の管理者）の許可は必要ない。そもそも退院請求は、病院側の判断による入院継続が適切かを第三者（精神医療審査会）が審査する制度であり、審査される側の病院の許可を条件にすれば制度の意味がなくなる。病院は入院時に退院請求ができることを書面で知らせる義務を負い、請求のための電話や信書の発受を制限してはならない。
- ×b. 口頭では行うことができない。
誤り。退院請求は書面で行うのが原則であるが、口頭（電話など）による請求も認められている。入院中の患者は病状によって書類を整えることが難しかったり、筆記用具を十分に使えなかったりすることがあり、書面に限ると権利行使の機会を奪いかねないためである。口頭で請求を受けた場合は、都道府県（精神保健福祉センターなど）の職員が内容を聴き取って記録する。
- ×c. 閉鎖病棟入院中でなければ行えない。
誤り。退院請求は精神科病院に入院している者であれば、閉鎖病棟か開放病棟か、また入院形態（任意入院、医療保護入院、措置入院、応急入院など）を問わず行うことができる。任意入院でも、病院の判断で退院を制限されたり（精神保健指定医の診察による72時間以内の退院制限）、処遇上の制約を受けたりすることがあるため、入院者すべてに請求の権利が認められている。
- ○d. 弁護士を代理人として行うことができる。
正しい。入院者本人が退院請求をする場合、弁護士を代理人として請求することができる。非自発的入院中の患者は自ら手続きを進めることが難しい場合もあるため、法律の専門家を通じて権利を行使できるよう配慮されている。これに対応して、病院は弁護士である代理人や代理人になろうとする弁護士との面会・電話・信書のやり取りを制限してはならないとされている。
- ×e. 両親ともに同意している医療保護入院では行えない。
誤り。医療保護入院に家族等が同意していても、入院者本人は退院請求を行うことができる。家族等の同意は入院を開始するための要件にすぎず、入院の必要性について本人が異議を唱える権利まで奪うものではない。本人の意思に反する入院だからこそ、その妥当性を第三者機関である精神医療審査会が審査する仕組みが必要となる。なお、退院請求は本人だけでなく家族等も行うことができる。
精神保健福祉法による主な入院形態
・任意入院：本人の同意に基づく入院。本人から退院の申し出があれば原則退院させるが、精神保健指定医が入院継続の必要を認めた場合は72時間に限り退院を制限できる。 ・医療保護入院：精神保健指定医の診察で医療と保護のため入院が必要と判断され、本人が任意入院を行える状態にない場合に、家族等の同意（家族等がいない、または全員が意思を表示できない場合などは市町村長の同意）で行う。 ・措置入院：精神保健指定医2名以上の診察で、自傷他害のおそれがあると一致して認められた場合に、都道府県知事の権限で行う。 ・緊急措置入院：急を要する場合に指定医1名の診察で行う措置入院（72時間以内）。 ・応急入院：急を要し家族等の同意が得られない場合に、指定医の診察で応急入院指定病院に入院させる（72時間以内）。
入院患者の権利を守る仕組み
・入院時の書面による告知：入院形態、退院請求・処遇改善請求ができることなどを書面で知らせる。 ・退院請求・処遇改善請求：入院者または家族等が都道府県知事に請求し、精神医療審査会が審査する。 ・定期病状報告・入院届の審査：措置入院・医療保護入院について、精神医療審査会が入院継続の要否を審査する。 ・行動制限の限界：精神保健福祉法に基づく厚生労働大臣の基準では、次の3つはいかなる場合も行えない行動制限とされている。 ①信書（手紙）の発受の制限：患者が手紙を出す・受け取ることそのものは制限できない。ただし、刃物や薬物などの異物が同封されていると判断される受信信書を、患者自身に開封させて異物を取り除いたうえで渡すことは、この制限には当たらない。 ②都道府県・地方法務局など人権擁護に関する行政機関の職員や、患者の代理人である弁護士（代理人になろうとする弁護士を含む）との電話の制限。 ③同じく、これらの職員・弁護士との面会の制限。 これに対し、上記以外の相手との電話や面会は、病状の悪化や治療効果の妨げになるなど医療・保護に欠くことのできない場合に限り、医師の判断で一時的に制限されることがある（その場合は理由を診療録に記載し、患者等に知らせる）。
精神医療審査会
都道府県・政令指定都市に設置され、精神保健指定医である委員、法律家（弁護士・検察官など）の委員、精神障害者の保健または福祉に関し学識経験を有する委員で構成される合議体で審査を行う第三者機関である。
POINT
・退院請求は精神科入院中の者または家族等が都道府県知事に行い、精神医療審査会が審査する。 ・病院長の許可は不要で、入院形態（任意・医療保護・措置など）や閉鎖・開放病棟の別を問わず行える。 ・書面が原則だが、口頭（電話など）でも可能である。 ・弁護士を代理人として請求できる。 ・家族等の同意による医療保護入院であっても、本人は退院請求ができる。