出血が続く患者の血栓をどう防ぐ？―ベッド上安静と弾性ストッキングの理由

症例のまとめ

65歳女性。自転車で転倒して左胸部を強打し、呼吸困難・胸痛・増加する血痰が出現した。頻脈（104/分）とやや低い血圧（96/60mmHg）、貧血様の眼瞼結膜、左呼吸音の減弱、胸部エックス線での左肺虚脱と胸水貯留から、外傷性の左血気胸に肺挫傷などの肺実質損傷を伴った状態と考えられる。

血液検査の読み方

・赤血球321万、Hb 9.0g/dL、Ht 28％: 貧血がある。受傷からまだ1時間しかたっておらず、急性出血では血液が薄まる（血液希釈）までに時間がかかるため、Hbの値は実際の出血量を過小評価しやすい。胸腔内・気道内への出血が続いていると考えるべきである。 ・血小板12万: 軽度に低下しているが、止血に大きな支障をきたす値ではない。 ・Dダイマー0.2μg/mL（基準1.0以下）: 正常である。Dダイマーはフィブリンが分解されてできる産物で、体内に血栓があると上昇する。正常であることは、現時点で深部静脈血栓や肺塞栓が生じている可能性が低いことを意味する。 ・白血球10,300: 軽度増加。外傷によるストレス反応として説明でき、感染を示す所見はない。 ・総蛋白5.7g/dL、アルブミン2.9g/dL: 低めであり、出血や輸液による希釈などを反映している可能性がある。 ・肝機能、腎機能、電解質、血糖に大きな異常はない。

設問の考え方

治療のためベッド上安静が必要となった。安静臥床では下肢の筋肉によるポンプ作用（ふくらはぎの筋肉が収縮して静脈血を心臓へ押し戻す働き）が失われ、下肢の静脈血がうっ滞する。静脈血栓ができる3つの要因（Virchowの3徴: 血流のうっ滞、血管内皮の障害、血液凝固能の亢進）のうち、本例では安静による血流うっ滞に加え、外傷後の凝固能亢進も加わる。さらに65歳という年齢、BMI約27.7（身長159cm、体重70kg）の肥満傾向も危険因子である。こうしてできた深部静脈血栓（DVT）が遊離して肺動脈に詰まると肺血栓塞栓症（PTE）となる。 予防法には、物理的な方法（早期離床、下肢の運動、弾性ストッキング、間欠的空気圧迫法）と、薬物による方法（低用量未分画ヘパリンなどの抗凝固薬）がある。本例は血胸と血痰の増加があり、まさに出血が続いている患者であるため、出血を助長する抗凝固薬は使いにくい。したがって出血リスクを増やさずに行える物理的予防法、すなわち弾性ストッキングの着用が適切である。

静脈血栓塞栓症（VTE）

深部静脈血栓症（DVT）と肺血栓塞栓症（PTE）は一連の病態であり、まとめて静脈血栓塞栓症と呼ぶ。PTEの塞栓源の大部分は下肢や骨盤内の深部静脈血栓である。

Virchowの3徴と主な危険因子

・血流のうっ滞: 長期臥床、手術、下肢の麻痺やギプス固定、長時間の座位（いわゆるエコノミークラス症候群）、肥満、妊娠、心不全 ・血管内皮の障害: 外傷、手術、カテーテル留置、骨折 ・凝固能の亢進: 悪性腫瘍、エストロゲン製剤（経口避妊薬など）、妊娠・産褥、抗リン脂質抗体症候群、先天性凝固阻止因子欠乏症（アンチトロンビン・プロテインC・プロテインS欠乏症）、脱水 加齢も独立した危険因子である。

VTE予防法

・一般的な対策: 早期離床、ベッド上での下肢の自動・他動運動（足関節の底背屈など）、脱水の予防（十分な飲水・補液） ・物理的予防法: 弾性ストッキング、間欠的空気圧迫法（下肢に巻いたカフに空気を送って周期的にマッサージする方法）。出血を増やさない利点がある。 ・薬物的予防法: 低用量未分画ヘパリン、低分子量ヘパリン、Xa阻害薬など（保険適用や用法は薬剤・状況により異なる）。出血リスクがある場合は慎重に適応を判断する。 ・リスクの程度に応じてこれらを組み合わせる。リスクが高くなるほど、物理的予防に抗凝固療法を併用する方向になる。 ・下大静脈フィルター: 抗凝固療法ができない患者でDVTがすでに存在し、PTEの危険が高い場合などに限って考慮される。予防目的でルーチンに入れるものではない。

弾性ストッキングの注意点

閉塞性動脈硬化症など下肢の動脈血流が悪い患者では、圧迫により虚血を悪化させるおそれがあるため避ける。サイズが合わないと皮膚障害の原因になるため、適切なサイズを選び、皮膚の観察を行う。

Dダイマー

血栓が作られて分解される過程でできる物質。感度が高いため、正常であればVTEの可能性を下げる（除外に役立つ）が、手術・外傷・炎症・悪性腫瘍・妊娠などでも上昇するため、上昇だけで診断はできない。