虫垂はもうないのに右下腹部が痛い―腹膜炎が教えるMeckel憩室炎と緊急手術の判断

所見の整理

・33歳男性。前日からの下腹部の違和感が次第に強まり、右下腹部の激痛となって救急搬送された。進行性の急性腹症である。 ・24歳時に虫垂切除術を受けており、通常の急性虫垂炎は考えにくい（まれに切除時に残った虫垂の根部に炎症を起こす断端虫垂炎はありうる）。 ・体温38.5℃、心拍数108/分と発熱・頻脈があり、血圧100/62mmHgはやや低めである。白血球18,000/μL（好中球82％）、CRP 19mg/dLと炎症反応は高度で、全身性炎症反応症候群（SIRS）の基準（体温＞38℃、心拍数＞90/分、白血球＞12,000/μLなどのうち2項目以上）を満たす。敗血症へ進行するおそれがある。 ・Blumberg徴候（反跳痛：腹壁を圧迫して急に離すと痛む）と右下腹部の筋性防御は、炎症が壁側腹膜に及んだ腹膜刺激症状であり、腹膜炎を示す。腸雑音の減弱は腹膜炎に伴う腸管の動きの低下（麻痺性変化）を反映する。 ・肝胆道系酵素、アミラーゼ、CKに異常はなく、肝胆膵の疾患や広範な組織壊死を示す所見はない。クレアチニン1.2mg/dLはやや高めで、軽度の脱水の可能性がある。 ・腹部造影CTでは、右下腹部（回盲部付近）の回腸から突出する盲端の管状構造があり、その壁肥厚と周囲脂肪組織の濃度上昇（炎症の波及）を認める。

診断

虫垂切除後の若年男性に、右下腹部の限局性腹膜炎と、回腸から突出する構造物の炎症像がみられることから、Meckel憩室炎が最も考えられる。鑑別には断端虫垂炎、虫垂切除後の腹腔内膿瘍、結腸憩室炎（右側結腸憩室炎は日本人に多い）、回盲部のCrohn病・腸結核、尿管結石などがある。術前に原因を一つに確定できなくとも、「右下腹部に限局した腹膜炎を伴う高度の腹腔内炎症」であることは明らかである。

設問の考え方

発熱・頻脈・著明な炎症反応に腹膜刺激症状を伴う場合は、腸管の壊死や穿孔を伴う腹膜炎に進行している可能性が高く、保存的治療では制御が難しい。Meckel憩室炎の根本治療は憩室を含む腸管の切除であり、全身状態が悪化する前に緊急手術を行うのが適切である。手術までの間は絶食とし、輸液と抗菌薬の静脈投与で全身管理を行う。

Meckel憩室

胎生期に卵黄嚢と中腸をつなぐ卵黄腸管（臍腸管）が閉鎖せずに残ったもので、消化管奇形のなかで最も頻度が高い（人口の約2％）。腸管壁の全層を備えた真性憩室である。 「2の法則」として覚えられる特徴がある。 ・人口の約2％にみられる ・回盲弁から約2フィート（約60cm）以内の回腸に存在する ・長さ約2インチ（約5cm） ・症状を呈する例は2歳以下に多い ・男性に多い（約2倍） ・異所性組織として胃粘膜や膵組織を含むことがある（主に2種類） 憩室は回腸の腸間膜付着部の反対側（腸間膜対側）に存在する。

主な合併症と年齢

・下血（消化管出血）：異所性胃粘膜から分泌される胃酸で隣接する回腸粘膜に潰瘍ができて出血する。小児の無痛性下血の原因として重要。99mTc（テクネチウム）パーテクネテートシンチグラフィ（異所性胃粘膜シンチ）で診断する。 ・腸重積症・腸閉塞：憩室が先進部となる重積や、臍との索状物（卵黄腸管の遺残）を軸とした捻転・内ヘルニア。 ・憩室炎・穿孔：成人にも起こり、症状や部位が急性虫垂炎とよく似るため、虫垂炎として手術した際に虫垂に異常がなければMeckel憩室の検索が必要とされる。

治療

症状のあるMeckel憩室は手術（憩室切除術または回腸部分切除術）を行う。無症状で偶然見つかったものの予防的切除の是非は症例により判断する。

虫垂切除後の右下腹部痛の鑑別

Meckel憩室炎、断端虫垂炎、腹腔内膿瘍、右側結腸憩室炎、Crohn病・腸結核などの回盲部炎症、癒着性腸閉塞、尿管結石、（女性では）卵巣・卵管疾患など。