青く染まった粘膜下層とナイフ―内視鏡像から読み解く大腸ESD

これまでの経過の整理

65歳女性。無症状の便潜血陽性を契機に行った下部消化管内視鏡検査で、直腸に表面が結節状・分葉状の比較的大きな隆起性病変が見つかった。父親に大腸癌の家族歴もあり、大腸腫瘍（腺腫〜早期癌）が強く疑われる。腹部造影CTで明らかなリンパ節転移や遠隔転移を認めないことから、内視鏡的に切除可能な早期直腸癌（または腺腫を含む腫瘍）として、入院のうえ内視鏡治療が行われたと考えられる。

治療時の内視鏡像の読み取り

・画面の縁に円形の透明な構造がみえる。これはスコープ先端に装着した透明フード（先端アタッチメント）であり、粘膜下層に潜り込んで視野と操作空間を確保するために用いる。 ・画面右下から出ている先端の細いデバイスは、高周波電流で組織を切開・剝離する専用の処置具（ESD用ナイフ）である。 ・病変の下の層が青く染まっている。粘膜下層に局注液（色素を混ぜたヒアルロン酸ナトリウム溶液など）を注入して病変を持ち上げ、その青く染まった粘膜下層をナイフで少しずつ剝がしている像である。 ・最後の画像では、病変が一括で切除され、青みを帯びた粘膜下層が露出した広い人工潰瘍（切除後の潰瘍底）が残っている。

治療法を決める考え方

病変周囲の粘膜を全周性に切開し、粘膜下層をナイフで剝離して病変を丸ごと一括切除する手技は、内視鏡的粘膜下層剝離術（ESD）である。スネア（金属の輪）で病変を締め付けて切り取る内視鏡的粘膜切除術（EMR）とは、ナイフで直接粘膜下層を剝離していく点が異なる。本例のように大きく、スネアでは一括切除が難しい病変でも、ESDなら一括切除が可能であり、切除標本で深達度や脈管侵襲を正確に評価できる。

大腸の内視鏡的切除法の比較

・ポリペクトミー: 有茎性・亜有茎性ポリープの茎部にスネアをかけ、局注せずに切除する。 ・コールドスネアポリペクトミー: 通電せずにスネアで切除する方法。10mm未満の小さな腺腫などに用いられ、後出血が少ない。 ・EMR: 局注で病変を挙上後、スネアで通電切除。一括切除できるのはおおむね20mm程度までとされる。 ・ESD: 局注後、専用ナイフで周囲切開と粘膜下層剝離を行い一括切除する。大きな病変でも一括切除可能だが、手技の難度が高く、穿孔・後出血のリスクがEMRより高い。

大腸ESDの主な適応

スネアによる一括切除が困難で、内視鏡的に一括切除が必要と判断される病変が対象となる。例として、非顆粒型の側方発育型腫瘍（LST-NG）、特に偽陥凹型、VI型pit patternを示す病変、粘膜下層軽度浸潤癌が疑われる病変、大きな陥凹型腫瘍、癌が疑われる大きな隆起性病変、粘膜下層に線維化を伴う粘膜内病変、潰瘍性大腸炎など慢性炎症を背景とした局在病変、内視鏡切除後の局所遺残・再発早期癌などがある。

内視鏡治療の適応となる早期大腸癌

リンパ節転移の可能性がほとんどなく、腫瘍の大きさと部位から一括切除が可能な病変が対象で、原則として粘膜内癌（Tis）または粘膜下層軽度浸潤癌（T1a: 粘膜下層浸潤距離1,000μm未満）である。

切除後の病理評価と追加治療

切除標本で、垂直断端陰性、組織型が乳頭腺癌・管状腺癌、粘膜下層浸潤距離1,000μm未満、脈管侵襲（リンパ管・静脈）陰性、簇出（budding）Grade 1 のすべてを満たせば、リンパ節転移リスクが低く経過観察可能とされる。いずれかを満たさない場合は、リンパ節郭清を伴う追加外科切除を検討する。

大腸ESDの主な偶発症

穿孔と後出血である。大腸の壁は胃より薄く、穿孔すると腹膜炎につながるため、クリップによる縫縮や抗菌薬投与などで対応する。