嗄声は「今すぐ挿管」のサイン―気道熱傷で選ぶべき器具はどれか

所見の整理

・受傷機転: 工場の爆発事故。崩落した機器に右下肢が1時間挟まれていた。爆風・火炎による損傷、落下物による鈍的外傷、長時間の圧迫による損傷がいずれも起こりうる状況である。 ・気道(A): 頭髪と鼻毛の焼失、口腔内・咽頭粘膜への煤付着と浮腫、嗄声。鼻毛の焼失は高温の気体を吸い込んだことを、嗄声は声門(声帯)周囲まで障害が及んでいることを示す。典型的な気道熱傷(吸入損傷)の所見である。 ・呼吸(B): 呼吸数32/分の頻呼吸。リザーバー付マスク10 L/分(吸入酸素濃度はおよそ60〜90%に相当)でもPaO2 84 Torrと酸素化が悪く、胸部エックス線写真で両側びまん性浸潤影、聴診でwheezes(笛音、気道狭窄を示す連続性ラ音)を聴取する。煙に含まれる有害物質による化学性の肺・気道障害が考えられる。呼吸音の左右差がないことから、大量の気胸・血胸は考えにくい。 ・循環(C): 心拍数136/分、血圧80/60 mmHg、眼瞼結膜蒼白でショック状態である。右大腿部開放創からの著しい出血(タニケットで止血済み)、右大腿骨骨折・右上腕骨骨折による出血が原因の出血性ショックが最も考えられる。頸静脈怒張がなく、心音にも異常がないので、閉塞性ショック(緊張性気胸・心タンポナーデ)を示唆する所見はない。 ・意識(D): JCS II-10(普通の呼びかけで容易に開眼する)の意識障害がある。ショックに加え、血中一酸化炭素ヘモグロビン(CO-Hb)15%と一酸化炭素中毒の関与も考えられる。 ・血液ガス: pH 7.30、HCO3- 18 mEq/Lの代謝性アシドーシス(ショックに伴う乳酸アシドーシスなど)があり、PaCO2 30 Torrと呼吸性に代償しようとしている。

診断

気道熱傷(吸入損傷)、化学性肺障害、一酸化炭素中毒、右大腿骨開放骨折・右上腕骨骨折、出血性ショック。さらに長時間の下肢圧迫からは挫滅(圧挫)症候群(クラッシュ症候群)にも注意が必要である。

設問の考え方

外傷初期診療ではABCDEの順に評価・安定化を図り、最優先は気道(A)である。気道熱傷では、受傷後数時間(おおむね24時間以内)にかけて喉頭・声門周囲の浮腫が急速に進行し、気道が閉塞する危険が高い。本例はすでに嗄声があり、浮腫が声門レベルに達していることを示している。さらに意識障害、ショック、重度の酸素化障害を伴うので、陽圧換気と高濃度酸素投与も必要である。浮腫で喉頭の視野が悪化してからでは挿管が困難になるため、早期に気管挿管を行い、声門より下(気管内)までチューブを入れて確実な気道を確保する。問われているのは、声門の浮腫を越えて気道を確保できる器具はどれかである。

写真の器具

①気管切開チューブ(内筒が入った状態)、②経鼻エアウェイ、③経口エアウェイ、④気管挿管チューブ(カフ付き)、⑤輪状甲状間膜(輪状甲状靱帯)穿刺・切開用の細いカニューレ(内筒入り)である。

気道熱傷(吸入損傷)

・高温の気体・煙や有害な化学物質を吸い込むことで起こる気道・肺の損傷である。熱による障害は主に声門より上の上気道に起こる。声門より下の気道・肺には主に煙に含まれる化学物質(アルデヒド類、アクロレイン、塩化水素など)による障害が起こる。 ・疑う所見: 閉鎖空間での火災・爆発、顔面熱傷、鼻毛・眉毛の焼失、口腔・咽頭の煤付着や発赤・浮腫、煤を含む痰、嗄声、吸気性喘鳴(stridor)、呼吸困難、wheezes。 ・診断: 気管支鏡で気道粘膜の煤付着・発赤・浮腫などを直接確認する。 ・喉頭浮腫は受傷後数時間から24時間ほどかけて進行する。大量輸液を行うとさらに悪化しやすい。「今は呼吸できている」ことは安全の根拠にならない。

気道確保の器具と役割

・経口/経鼻エアウェイ: 舌根沈下の解除(一時的な補助)。 ・声門上器具(ラリンゲアルマスクなど): 声門の上で換気する。声門の浮腫には対応できない。 ・気管挿管チューブ: 声門を越えて気管内に留置する確実な気道確保。 ・輪状甲状靱帯穿刺・切開: 挿管も換気もできない(CICV)ときの外科的気道確保。 ・気管切開: 長期の人工呼吸管理などで待機的に行う。

同時に存在する病態

・一酸化炭素中毒: 一酸化炭素はヘモグロビンに酸素の約200〜250倍強く結合し、組織への酸素運搬を妨げる。パルスオキシメータはCO-Hbを酸素化ヘモグロビンと区別できないため、SpO2は実際より高く表示される。治療は100%酸素投与で、重症例では高気圧酸素療法を検討する。 ・シアン中毒: 火災の煙(樹脂などの燃焼)ではシアン化水素も発生しうる。説明のつかない乳酸アシドーシスがあれば疑い、ヒドロキソコバラミンを投与する。