「自分でできますね」が招く再入院―認知機能低下・独居の心不全患者を家に帰す退院支援

所見の整理

・82歳男性。心不全の急性増悪で入院し、状態が落ち着いたため退院に向けた療養環境の調整を行う段階である。 ・基礎疾患：高血圧症、陳旧性心筋梗塞（過去に発症し慢性期に入った心筋梗塞）。心不全の原因としても矛盾しない。 ・多発ラクナ脳梗塞（脳の深部の細い穿通枝が詰まって生じる小さな梗塞が多数ある状態）の後遺症として、手先の細かい動作がうまくできない巧緻機能障害がある。 ・改訂長谷川式簡易知能評価スケール（HDS-R）は16点。HDS-Rは30点満点で20点以下を認知症の疑いとするため、明らかな認知機能低下がある。多発ラクナ梗塞の既往からは血管性認知症も考えられる。 ・独居で、血縁者もいない。

問題の捉え方

本問は診断そのものではなく、「認知機能が低下し、手先も不自由で、身寄りのない高齢心不全患者を安全に自宅へ帰すには何が必要か」を問うている。 心不全は退院後の再入院が非常に多い疾患であり、その主な誘因は服薬の中断・飲み間違い、塩分や水分の摂り過ぎ、体重増加など悪化の徴候の見逃しである。つまり、退院後の自己管理がうまくいくかどうかが予後を大きく左右する。 この患者は、①認知機能低下により薬の種類・回数を正しく理解し守ることが難しい、②巧緻機能障害により錠剤を包装シートから取り出す動作自体が難しい、③独居で身内もいないため家族による見守りや服薬確認が期待できない、という3つの不利な条件が重なっている。 したがって、医療（訪問看護など）・介護（介護保険サービス）・権利擁護（成年後見制度）の各面から外部の支援を組み立て、関わる職種が情報を共有して見守る体制をつくることが適切である。逆に、自己管理能力が低いことが明らかな患者に服薬管理を任せきりにする対応は不適切となる。

改訂長谷川式簡易知能評価スケール（HDS-R）

年齢、日時の見当識、場所の見当識、3単語の記銘、計算（100から7を順に引く）、数字の逆唱、3単語の遅延再生、5つの物品記銘、言語流暢性（野菜の名前）の9項目からなる30点満点の検査である。20点以下で認知症を疑う。教育歴の影響を受けにくく、動作を要する項目がないため運動障害のある人にも施行しやすい。類似の検査にMMSE（Mini-Mental State Examination、30点満点、23点以下で認知症の疑い）がある。

心不全患者の退院支援

心不全は「増悪による入院→退院→再増悪」を繰り返しやすく、再入院の誘因として服薬アドヒアランス（指示どおりに服薬を続けること）不良、塩分・水分の過剰摂取、感染症、過労などが多い。退院支援では、毎日の体重測定（短期間での体重増加は体液貯留の徴候）、服薬・塩分制限の徹底、悪化時の受診基準の共有が重要で、高齢者では本人の能力に応じて家族やサービスによる補完を計画する。

介護保険制度の要点

保険者は市町村（特別区を含む）。第1号被保険者は65歳以上で、原因を問わず要介護・要支援状態であれば給付を受けられる。第2号被保険者は40〜64歳の医療保険加入者で、脳血管疾患や初老期における認知症など特定疾病（16疾病）が原因の場合に限り給付対象となる。要介護認定は市町村への申請後、訪問調査と主治医意見書をもとに介護認定審査会が判定する。

成年後見制度の要点

・法定後見：すでに判断能力が低下している人が対象。判断能力の程度により後見（常に欠く）・保佐（著しく不十分）・補助（不十分）の3類型がある。家庭裁判所が審判により後見人等を選任する。 ・任意後見：判断能力があるうちに、将来に備えて本人が後見人と契約しておく制度。 ・申立人：本人、配偶者、4親等内の親族、検察官など。身寄りがない場合などは市町村長も申立てができる。 ・後見人は財産管理と身上保護（生活・療養看護に関する契約や手続き）を担うが、手術などの医療行為への同意権は原則として含まれない点に注意する。