腫瘍が縮んだのに肺炎が続く―化学放射線療法後の気管食道瘻を見抜く

所見の整理

・67歳の男性。2か月前からの嚥下障害と、2か月で6kgの体重減少 ・上部消化管内視鏡と生検で胸部上部食道の扁平上皮癌と診断 ・化学放射線療法（放射線療法と抗癌薬の同時併用）を施行 ・治療終了後から肺炎を繰り返す ・胸部CT：治療前は胸部上部食道の腫瘍が気管後壁（膜様部）に接し、浸潤を疑わせる。治療後は腫瘍が縮小した一方で、気管後壁と食道前壁の間に連続性の欠損（瘻孔）が生じ、気管と食道内腔が交通している

病態の考え方

胸部上部食道は気管の背側に密着して走行するため、この部位の癌は気管膜様部へ浸潤しやすい。気管に浸潤した腫瘍に化学放射線療法を行うと、腫瘍が壊死・縮小する過程で、腫瘍が占めていた壁の部分が欠損して食道と気管がつながってしまうことがある（治療に伴う瘻孔形成）。もちろん腫瘍自体の進行によっても瘻孔は生じる。 気管食道瘻ができると、唾液や飲食物、胃からの逆流物が瘻孔を通って直接気道に流れ込むため、誤嚥性肺炎を繰り返す。典型的には飲水・食事のたびに咳込む（嚥下に一致した咳嗽）ことが手がかりになる。 本例は「治療終了後から肺炎を繰り返す」という経過と、CTで気管と食道の交通が確認できることから、肺炎の原因となる病態は気管食道瘻である。

食道癌の概要

・日本では組織型の大部分が扁平上皮癌で、胸部中部食道に最も多い。高齢男性に多く、喫煙と飲酒が主要なリスク因子である（飲酒で顔が赤くなるALDH2低活性型の人が飲酒を続けると特にリスクが高い）。欧米では下部食道のBarrett食道を背景とした腺癌の割合が高い。 ・症状：初期は無症状のことが多く、進行するとつかえ感、嚥下障害、体重減少、嗄声（反回神経麻痺）、咳嗽などがみられる。 ・治療：切除可能な進行癌では術前化学療法＋手術が標準的であり、手術を望まない例や切除不能例では化学放射線療法が行われる。

気管食道瘻（食道気道瘻）

・原因：食道癌の気道浸潤（腫瘍の進行、または化学放射線療法による腫瘍壊死）が最も多い。そのほか先天性（食道閉鎖症に合併）、外傷、長期気管挿管、手術後などがある。 ・症状：飲水・食事に一致する咳込み、繰り返す誤嚥性肺炎、発熱。 ・診断：CTで気管・気管支と食道の交通を確認する。内視鏡（食道・気管支）でも観察できる。造影検査を行う場合は、誤嚥すると肺水腫を来す高浸透圧の水溶性造影剤は避ける。 ・対応：経口摂取を中止し、経管栄養や胃瘻などで栄養を確保する。瘻孔の閉鎖目的に食道ステントや気道ステント（両者の併用もある）を留置する。 ・予防の観点：腫瘍が気管・大動脈に浸潤している（T4）食道癌に化学放射線療法を行う場合、治療中から治療後にかけて瘻孔形成や大出血のリスクがあることを念頭に置く。

化学放射線療法後の主な合併症

瘻孔形成、食道狭窄、放射線肺臓炎、放射線心膜炎・胸水、骨髄抑制など。