閉経後に現れた硬いしこり―触診とマンモグラフィーで読み解く乳癌のサイン

所見の整理

・62歳の女性（閉経後の年齢） ・右乳房の違和感で受診し、径約4cmの腫瘤を触知する ・腫瘤は表面不整、弾性硬、可動性不良、圧痛なし ・乳頭分泌なし ・マンモグラフィー：腫瘤の辺縁から放射状に伸びる線状影（スピキュラ）と、腫瘤内外に散在する微細石灰化がみられる

診断へのプロセス

乳房腫瘤を診るときは、年齢・触診所見・画像所見を順に重ねて良悪性を推定する。 1) 年齢：線維腺腫は20〜30歳代、葉状腫瘍は40歳代前後に多いのに対し、乳癌は40歳代後半から60歳代に多い。閉経後の女性に新たに出現した乳房腫瘤は、まず乳癌を念頭に置く。 2) 触診：表面不整・硬い・可動性不良（周囲組織や大胸筋への浸潤・固定を示唆）・圧痛なし、という組合せは悪性腫瘍の典型的な触診所見である。良性腫瘍は表面平滑で境界明瞭、可動性良好なことが多い。炎症性疾患であれば圧痛や発赤・熱感を伴いやすい。 3) マンモグラフィー：スピキュラは癌細胞の浸潤とそれに伴う周囲の線維化（desmoplastic reaction）によって生じる所見で、乳癌を強く示唆する。微細で多形性の石灰化、とくに区域性・線状に分布するものも悪性を示唆する重要な所見である。 これらがすべて悪性を示しており、最も考えられるのは乳癌である。確定診断には超音波ガイド下の針生検（コア針生検や吸引式組織生検）による病理組織診断が必要であり、あわせてホルモン受容体（ER、PgR）やHER2の発現、Ki-67などを評価して治療方針を決める。

乳房腫瘤の良悪性の見分け方

・触診：悪性は表面不整、境界不明瞭、硬い、可動性不良、皮膚の陥凹（えくぼ徴候、dimpling）や乳頭の陥凹・偏位を伴うことがある。良性は表面平滑、境界明瞭、可動性良好。 ・マンモグラフィー：悪性を示唆するのはスピキュラを伴う腫瘤、微細で多形性の石灰化（区域性・線状分布）、構築の乱れ。良性を示唆するのは境界明瞭な腫瘤、粗大石灰化。 ・超音波：悪性では不整形、境界不明瞭、縦横比（D/W比）が大きい、後方エコーの減弱、境界部高エコー像（halo）など。 ・確定診断：穿刺吸引細胞診、コア針生検、吸引式組織生検による病理診断。

年齢と乳腺疾患

・10〜30歳代：線維腺腫が多い ・40歳代前後：葉状腫瘍、乳腺症 ・40歳代後半〜60歳代：乳癌が多い（閉経前後の二峰性ピークとされる） ・授乳期：急性うっ滞性乳腺炎、化膿性乳腺炎

乳頭分泌

血性の乳頭分泌は乳管内乳頭腫や乳管内に進展する乳癌（非浸潤性乳管癌など）で生じる。本例では乳頭分泌はなく、診断の手がかりにはならない。

乳癌のリスク因子

初経が早い、閉経が遅い、未産・高齢初産、授乳歴がない、閉経後の肥満、飲酒、ホルモン補充療法、乳癌の家族歴（BRCA1/2遺伝子の病的バリアントなど）が挙げられる。