癌と分かったら次は「どこまで広がっているか」―S状結腸癌の病期診断で最初に撮る検査
第116回医師国家試験 C問題 第43問
国試問題にチャレンジ
52歳の女性。血便を主訴に来院した。3か月前に便に血液が付着していることに気付いたが，自然軽快したため受診していなかった。1週間前から再び便に血液が付着するのに気付き受診した。腹痛はなく排便回数は1回/日である。身長162cm，体重58kg。体温36.7℃。脈拍72/分，整。血圧116/72mmHg。呼吸数14/分。SpO2 99％（room air）。眼瞼結膜に軽度貧血を認める。腹部は平坦，軟で，腫瘤を触知しない。腸雑音に異常を認めない。直腸指診で異常を認めない。血液所見：赤血球308万，Hb 8.9g/dL，Ht 28％，白血球6,800，血小板21万。血液生化学所見：総蛋白6.0g/dL，アルブミン3.2g/dL，総ビリルビン0.6mg/dL，AST 12U/L，ALT 20U/L，LD 277U/L（基準120～245），尿素窒素20mg/dL，クレアチニン0.8mg/dL。CRP 0.7mg/dL。下部消化管内視鏡のS状結腸像を下に示す。生検組織の病理診断で高分化腺癌が確認された。 次に行うべきなのはどれか。
- a.便培養
- b.腹部MRI
- c.FDG-PET
- d.胸腹部造影CT
- e.腹部血管造影検査
対話形式の解説
ドクター
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繰り返す血便と貧血を契機に見つかったS状結腸の潰瘍限局型腫瘍で、生検により高分化腺癌が確定した場合、次に必要なのは治療方針を決めるための病期（TNM）診断です。大腸癌の血行性転移は肝転移が最も多く、次いで肺転移が多いため、リンパ節転移・肝肺転移・腹膜播種を一度に評価できる胸腹部（骨盤部を含む）造影CTが最初に行う標準的な検査となります。腹部MRIは肺を評価できず、FDG-PETは小病変や粘液癌で偽陰性になりやすいため、いずれもCTで判断できない場合の補助的検査であり、便培養や侵襲的な腹部血管造影は本例では適応がありません。病期に応じて手術、術後補助化学療法、転移巣切除や全身薬物療法が選択されるため、「確定診断の次は広がりの評価」という流れを押さえることが、癌診療全般の理解につながります。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・52歳女性。3か月前と1週間前に、便への血液付着（血便）を繰り返している。出血が自然に止まっては再発する、間欠的で慢性の経過である。 ・腹痛はなく、排便回数も1日1回で下痢はない。発熱もなくCRPも0.7mg/dLと軽度上昇にとどまり、感染性腸炎や炎症性腸疾患（潰瘍性大腸炎など）は考えにくい。 ・バイタルサインは安定しており、急性大量出血による循環不全はない。 ・眼瞼結膜の軽度貧血、Hb 8.9g/dLの中等度貧血がある。MCV（Ht/RBC）は約91fLで正球性であるが、慢性的な出血による鉄欠乏が進めば小球性になっていく。アルブミン3.2g/dLとやや低い。 ・腹部腫瘤は触れず、直腸指診でも異常はないため、病変は指の届く範囲（肛門縁から約7～8cm）より口側にあると考えられる。 ・下部消化管内視鏡ではS状結腸に、周堤（盛り上がった辺縁）に囲まれた潰瘍を形成する腫瘍（潰瘍限局型、肉眼型分類の2型に相当）を認め、生検で高分化腺癌が確認された。
診断
S状結腸癌（進行癌）である。慢性的な腫瘍からの出血が貧血の原因と考えられる。
設問の考え方
癌の確定診断がついた後に行うべきことは、治療方針を決めるための病期（ステージ）診断である。大腸癌の病期は、T（壁深達度）、N（リンパ節転移）、M（遠隔転移）で決まる。2型の進行癌では、所属リンパ節転移や、大腸癌の血行性転移で最も多い肝転移、次いで多い肺転移、さらに腹膜播種の有無を評価する必要がある。これらを一度の検査で広く評価できる標準的な方法が胸腹部（骨盤部を含む）造影CTである。その結果に応じて、手術（リンパ節郭清を伴う腸切除）、薬物療法、肝転移・肺転移巣の切除などの方針を決定する。
選択肢考察
- ×a. 便培養
誤り。便培養は、下痢・発熱・腹痛を伴う感染性腸炎（カンピロバクター、サルモネラ、腸管出血性大腸菌など）の原因菌を調べる検査である。本例は腹痛・下痢・発熱がなく、内視鏡と生検で血便の原因がS状結腸癌と確定しているため、便培養を行う意義はない。
- ×b. 腹部MRI
誤り。MRIは軟部組織のコントラストに優れ、大腸癌診療でも肝転移の精査（造影CTで判断が難しい小さな病変の質的診断）や、直腸癌の壁深達度・周囲臓器浸潤の評価には用いられる。しかし腹部MRIでは、大腸癌で頻度の高い肺転移を評価できず、全体の病期診断として最初に行う検査ではない。造影CTで肝病変の性状が不明確な場合などに追加する位置づけである。
- ×c. FDG-PET
誤り。FDG-PETは、ブドウ糖類似物質（FDG）が糖代謝の盛んな腫瘍に集まる性質を利用して全身の病変を検出する検査である。大腸癌では、造影CTなど他の画像検査で転移や再発の診断が確定できない場合に追加される補助的な検査であり、初回の病期診断として最初に行うものではない。また数mm程度の小さな病変や粘液癌では集積が乏しく偽陰性になりやすく、炎症部位では偽陽性を生じうる。
- ○d. 胸腹部造影CT
正しい。大腸癌の診断確定後、術前の病期診断として最初に行う標準的な検査である。胸部から骨盤部までを一度に撮影でき、原発巣周囲への浸潤、所属リンパ節や遠隔リンパ節の腫大、肝転移、肺転移、腹膜播種、腹水の有無を評価できる。大腸癌の血行性転移は門脈を経由する肝転移が最も多く、次いで肺転移が多いため、腹部だけでなく胸部も含めて撮影することが重要である。造影剤を用いることで肝転移などの検出能が高まる。この結果に基づいて切除の可否と術式、薬物療法の要否を判断する。
- ×e. 腹部血管造影検査
誤り。腹部血管造影はカテーテルを動脈内に挿入して造影する侵襲的な検査であり、現在は診断目的よりも、消化管出血の出血源同定と塞栓術、肝細胞癌に対する肝動脈化学塞栓療法などの治療目的で行われることが多い。本例は出血が少量で循環動態も安定しており、出血源もすでに判明している。大腸癌の病期診断の目的では行わない。手術のために血管の走行を把握したい場合も、現在は造影CTによる3次元画像（CTアンギオグラフィ）で代用できる。
大腸癌の病期診断
・T因子（壁深達度）：Tis（粘膜内）、T1（粘膜下層）、T2（固有筋層）、T3（固有筋層を越える）、T4a（漿膜表面に露出）、T4b（他臓器に直接浸潤）。内視鏡所見、注腸造影、超音波内視鏡、CTなどで評価する。 ・N因子（リンパ節転移）：造影CTで評価する。 ・M因子（遠隔転移）：肝、肺、腹膜、遠隔リンパ節など。胸腹部造影CTを基本とし、必要に応じて肝のEOB造影MRI、FDG-PETなどを追加する。 ・Stage0～Ⅳに分類し、内視鏡治療、外科手術、術後補助化学療法、全身薬物療法などの方針を決める。
大腸癌の基礎知識
・好発部位：日本人ではS状結腸と直腸に多い。 ・肉眼型分類：0型（表在型）、1型（隆起腫瘤型）、2型（潰瘍限局型）、3型（潰瘍浸潤型）、4型（びまん浸潤型）、5型（分類不能）。進行癌では2型が最も多い。 ・症状：左側結腸・直腸癌では血便、便通異常、便柱狭小化、腸閉塞を起こしやすい。右側結腸癌は腸管内腔が広く便が液状のため症状が出にくく、貧血や腹部腫瘤で見つかることが多い。 ・転移様式：血行性転移では門脈系を介する肝転移が最多で、次いで肺転移である。直腸下部の癌は下大静脈系にも流れるため肺転移を起こしやすい。 ・腫瘍マーカー：CEA、CA19-9。診断よりも治療効果判定や再発の監視に用いる。 ・その他：大腸内視鏡で他部位の同時性多発癌がないかも確認する。
大腸癌の治療の概略
・粘膜内癌や粘膜下層への軽度浸潤癌：内視鏡的切除（EMR、ESD）の対象となる。 ・進行癌：リンパ節郭清を伴う腸切除（腹腔鏡下手術が広く行われる）。Stage Ⅲでは術後補助化学療法を行う。 ・遠隔転移があっても、肝・肺転移が切除可能なら原発巣とともに切除を検討する。切除不能の場合は全身薬物療法（殺細胞性抗癌薬に分子標的薬を組み合わせる）を行う。
POINT
・癌の確定診断後は、治療方針決定のため病期（TNM）診断を行う。 ・大腸癌の病期診断（リンパ節転移・遠隔転移）にまず行うのは胸腹部（骨盤部を含む）造影CTである。 ・大腸癌の血行性転移は肝転移が最多、次いで肺転移。腹部だけでなく胸部の検索が必要。 ・FDG-PETやMRIは、造影CTで判断できない場合に追加する補助的検査。 ・左側大腸癌は血便・便通異常、右側大腸癌は貧血・腫瘤で見つかりやすい。