転んだ高齢者に「ダイエット指導」は禁物―転倒の裏にある薬・認知・栄養を見抜く

所見の整理

・84歳の超高齢女性が、自宅内の段差で転倒し頭部を打撲して頭痛を訴えている。頭部単純CTで頭蓋内出血はなく、頭部以外に疼痛もないため、現時点では頭部打撲に伴う頭痛と考えられる。 ・背景として、最近の小刻み歩行、自宅内での頻回な転倒、両側上肢の筋強剛（振戦なし）がある。これらはパーキンソニズム（Parkinson病に似た運動症状の総称）を示す。原因としてParkinson病のほか、抗精神病薬や制吐薬などによる薬剤性パーキンソニズム、脳血管障害性パーキンソニズム、正常圧水頭症などが鑑別に挙がる。 ・近医を不定期に受診しているが詳細不明で、薬が自宅に多く残っている。服薬が正しくできておらず、認知機能低下が背景にある可能性や、処方内容に転倒やパーキンソニズムの原因となる薬が含まれている可能性がある。 ・同居の息子は日中仕事で不在であり、日中は実質的に独居である。 ・身長152cm、体重46kgでBMIは約19.9kg/m²と標準下限付近、アルブミン3.4g/dLと軽度低下しており、栄養状態は良好とはいえない。尿素窒素/クレアチニン比が高めで、脱水傾向の可能性もある。 ・血糖150mg/dL、HbA1c 6.9％で糖尿病（または耐糖能異常）が疑われるが、高齢者としては厳格すぎない程度の血糖値である。

設問の考え方

本問は、転倒して受診した高齢者に対し、目の前の外傷への対応だけでなく、転倒の原因検索と再発予防、生活全体の評価（高齢者総合機能評価〈CGA〉の考え方）を行えるかを問うている。具体的には、①頭部外傷後の経過観察（特に慢性硬膜下血腫）の説明、②転倒の原因となる疾患・薬剤の評価、③認知機能と服薬管理能力の評価、④日中独居を踏まえた在宅支援の調整が必要となる。逆に、低栄養やサルコペニア（加齢による筋肉量・筋力の低下）が懸念される高齢者にエネルギー制限を課すことは、筋力低下と転倒リスクを悪化させるため不適切である。

高齢者の転倒の危険因子

・内的要因：筋力低下・サルコペニア、歩行・バランス障害、パーキンソニズム、脳血管障害、認知症、視力障害、起立性低血圧、低栄養、脱水、尿失禁（夜間頻尿）など ・薬剤：ベンゾジアゼピン系睡眠薬・抗不安薬、抗精神病薬、抗うつ薬、降圧薬・利尿薬、血糖降下薬、抗コリン作用をもつ薬など。服用薬剤数が多いほど転倒リスクは高まる。 ・外的要因：段差、滑りやすい床、暗い照明、不適切な履物など 転倒予防には、原因疾患の治療、薬剤の見直し、運動療法、栄養改善、住環境の整備を組み合わせる。

パーキンソニズムの鑑別

・Parkinson病：安静時振戦、筋強剛、無動、姿勢反射障害。左右差を伴うことが多い。 ・薬剤性パーキンソニズム：ドパミン受容体遮断薬（抗精神病薬、スルピリド、メトクロプラミドなど）が原因。左右差が乏しく、振戦が目立たないことがある。原因薬の中止で改善しうる。 ・脳血管障害性パーキンソニズム：下半身優位の歩行障害が目立つ。 ・正常圧水頭症：歩行障害、認知症、尿失禁が三徴。

高齢者糖尿病の血糖コントロール目標

日本糖尿病学会・日本老年医学会の目標では、認知機能やADL、併存疾患、低血糖を起こしやすい薬剤（インスリン、スルホニル尿素薬など）の使用の有無に応じて目標値を個別に設定し、低血糖リスクのある薬剤を使っている場合には下限値も設けている。高齢者では低血糖が転倒・認知機能悪化の原因となるため、厳格すぎる管理は避ける。

フレイルとサルコペニア

・フレイル：加齢により心身の予備能が低下し、要介護や死亡に陥りやすくなった状態。体重減少、疲労感、活動量低下、歩行速度低下、筋力（握力）低下が評価項目である（Friedの基準）。 ・サルコペニア：加齢に伴う筋肉量の減少と筋力または身体機能の低下。 高齢者では「メタボリックシンドローム対策（エネルギー制限）」から「フレイル対策（十分なエネルギー・蛋白質の摂取）」へ重点を移すことが重要である。

慢性硬膜下血腫

高齢男性、アルコール多飲、抗血栓薬服用者に多い。軽微な頭部外傷の数週間から数か月後に、頭痛、片麻痺、歩行障害、認知機能低下などで発症する。CTでは三日月状の血腫（等～低～高吸収域）を示す。治療は穿頭血腫洗浄・ドレナージで、認知症様症状は治療により改善しうる（treatable dementia）。