鉄はあるのに使えない―ヘプシジンが閉じ込める慢性炎症に伴う貧血

慢性炎症に伴う貧血（ACD: anemia of chronic disease、または ACI: anemia of chronic inflammation）は、関節リウマチなどの膠原病、慢性感染症（結核、骨髄炎、感染性心内膜炎など）、悪性腫瘍、炎症性腸疾患のように炎症が長く続く病気でみられる。入院患者では鉄欠乏性貧血と並んでよくみられる貧血である。

発症の仕組み

中心となるのは、肝臓でつくられる鉄調節ホルモン、ヘプシジンである。 1. 炎症が起こると、炎症性サイトカインのインターロイキン6（IL-6）が増え、肝臓でのヘプシジン産生が高まる。 2. ヘプシジンは、細胞から鉄を外に出す唯一の出口であるフェロポルチンに結合し、これを分解する。その結果、マクロファージ（古い赤血球を壊して鉄を回収する細胞）は鉄を放出できなくなり（網内系ブロック）、十二指腸からの鉄吸収も抑えられる。 3. 鉄は体内に十分あるのに、マクロファージなどに閉じ込められて血中に出てこないため、骨髄の赤芽球がヘモグロビンをつくるのに使える鉄が足りなくなる（鉄の利用障害）。 このほかに、腫瘍壊死因子α（TNF-α）やインターフェロンγなどのサイトカインによるエリスロポエチン（EPO）産生の低下と赤芽球の増殖抑制、マクロファージの活性化による赤血球寿命の軽い短縮も加わる。

検査所見の考え方

体内の鉄が「不足している」のではなく「閉じ込められている」と考えるとわかりやすい。血清鉄は低いが、貯蔵鉄を反映するフェリチンは正常から高値になる。鉄欠乏性貧血では血清鉄もフェリチンも低い。この違いが両者を見分ける最も重要なポイントである。

小球性貧血の鑑別に使う鉄の検査

・鉄欠乏性貧血: 血清鉄 低下、TIBC 上昇、フェリチン 低下、トランスフェリン飽和度 低下（16%未満が目安） ・慢性炎症に伴う貧血: 血清鉄 低下、TIBC 正常〜低下、フェリチン 正常〜上昇、トランスフェリン飽和度 低下〜正常 ・鉄芽球性貧血: 血清鉄 上昇、TIBC 正常〜低下、フェリチン 上昇、骨髄で環状鉄芽球を認める ・サラセミア: 鉄の検査は概ね正常。赤血球数が比較的多いわりにMCVが著しく小さい

ヘプシジンの働き

ヘプシジンは肝臓でつくられるペプチドホルモンで、体全体の鉄の量を調節する。フェロポルチン（細胞から鉄を外に出す膜タンパク）を分解することで、十二指腸からの鉄吸収と、マクロファージ・肝細胞からの鉄放出を抑える。ヘプシジンは炎症（IL-6）や鉄の過剰で増え、鉄欠乏・貧血・低酸素・赤血球産生の亢進で減る。

慢性炎症に伴う貧血の治療

治療の基本は、原因となっている病気の治療である。貧血は軽度〜中等度（ヘモグロビン8〜10 g/dL程度）のことが多く、進行することは少ない。ヘプシジンによって鉄の吸収と利用が妨げられているため、鉄欠乏を合併していない限り、鉄剤の効果は乏しい。慢性腎臓病に伴う腎性貧血のように原因が別にある場合は、赤血球造血刺激因子製剤（ESA）を使うこともある。

鉄欠乏の合併

炎症があると、鉄欠乏があってもフェリチンが見かけ上正常になることがある。炎症がある場合は、フェリチン100 ng/mL未満程度でも鉄欠乏の合併を疑うという考え方がある。トランスフェリン飽和度や、可溶性トランスフェリン受容体などの指標をあわせて判断する。