滲出性の海から漏出性を釣り上げる―胸水の鑑別は「少ないほう」を覚えよ

胸水は、性状によって漏出性胸水と滲出性胸水に大別される。 漏出性胸水は、胸膜そのものには病変がなく、毛細血管の静水圧の上昇（心不全など）や血漿膠質浸透圧の低下（低アルブミン血症）といった「圧のバランスの乱れ」によって、蛋白の乏しい液体が胸腔に染み出したものである。一方、滲出性胸水は、胸膜やその近傍の炎症・腫瘍などにより毛細血管の透過性が亢進したり、リンパ流が障害されたりして、蛋白やLDH（乳酸脱水素酵素）を多く含む液体が貯留したものである。 両者の区別には Light の基準が用いられ、(1) 胸水総蛋白/血清総蛋白 > 0.5、(2) 胸水LDH/血清LDH > 0.6、(3) 胸水LDH > 血清LDH正常上限の2/3、のいずれか1つ以上を満たせば滲出性と判定する。 滲出性胸水の原因は感染症・悪性腫瘍・膠原病・腹部疾患など非常に多岐にわたるため、本問のように「含まれないもの」を選ぶ問題では、漏出性胸水の代表疾患（心不全、肝硬変、ネフローゼ症候群、低栄養などによる低蛋白血症）を覚えておき、それに該当する選択肢を探すのが効率的である。選択肢のうち肝硬変だけが漏出性胸水の代表疾患であり、その他はいずれも炎症などの胸膜側の変化を伴い、滲出性胸水をきたす。

漏出性胸水をきたす主な疾患

・うっ血性心不全（最も頻度が高い。静水圧上昇による。両側性または右側優位） ・肝硬変（低アルブミン血症、腹水の胸腔への移行） ・ネフローゼ症候群（低アルブミン血症） ・低栄養などによる低蛋白血症 ・その他：腎不全による体液過剰、腹膜透析、無気肺、上大静脈症候群など

滲出性胸水をきたす主な疾患

・感染症：細菌性肺炎に伴う胸水（肺炎随伴性胸水）、膿胸、結核性胸膜炎 ・悪性腫瘍：癌性胸膜炎（肺癌・乳癌の胸膜転移など）、悪性胸膜中皮腫、悪性リンパ腫 ・膠原病：全身性エリテマトーデス、関節リウマチ ・腹部疾患：急性膵炎、横隔膜下膿瘍 ・その他：肺血栓塞栓症（肺梗塞）、薬剤性、アスベスト関連良性胸水など

胸水検査での鑑別の手がかり

・リンパ球優位＋ADA高値 → 結核性胸膜炎 ・アミラーゼ高値 → 急性膵炎、食道破裂 ・低糖・低pH → 膿胸、関節リウマチ ・ヒアルロン酸高値 → 悪性胸膜中皮腫 ・血性 → 悪性腫瘍、肺梗塞、外傷など