「できない」より「できる」を伝える―在宅医療のデバイス管理と患者・家族への説明

正解はdです

選択肢考察

1. ×a.  胃瘻の造設を行ったので経口摂取は控える。

   胃瘻（経皮内視鏡的胃瘻造設術〈PEG〉などで作る胃と腹壁をつなぐ瘻孔）は、口から必要量を摂取できない患者の栄養補給路であり、経口摂取を禁止するためのものではない。嚥下機能が保たれていれば、楽しみとしての食事や嚥下訓練として経口摂取を併用でき、むしろ口から食べることは口腔機能の維持やQOLの向上に役立つ。経口摂取の可否は胃瘻の有無ではなく、嚥下機能評価（嚥下内視鏡検査や嚥下造影検査など）に基づいて判断する。

2. ×b.  中心静脈栄養法での輸液中は体動を制限する。

   在宅中心静脈栄養（home parenteral nutrition：HPN）では、前胸部の皮下に埋め込んだポート（皮下埋め込み型中心静脈ポート）などから輸液を行うことが多い。ルートが引っ張られたり抜けたり、接続部が外れたりしないように注意すれば、輸液中も歩行や日常動作は可能である。携帯型輸液ポンプを用いれば外出もできる。また夜間のみ輸液して日中はルートを外すサイクリック投与により、日中の活動性を確保する方法もある。体動を一律に制限する必要はなく、廃用の進行を防ぐ意味でも不適切な説明である。

3. ×c.  仙骨部の褥瘡拡大防止のため円座を使用する。

   円座はドーナツ状のクッションで、穴の部分に褥瘡部を当てて除圧しようとするものである。しかし実際には円座の縁が当たる周囲の皮膚に圧が集中し、さらに輪の内側の組織への血流が妨げられてうっ血するため、新たな褥瘡の発生や既存の褥瘡の悪化を招く。現在の褥瘡予防・管理では円座の使用は推奨されていない。体圧分散寝具（エアマットレスなど）の使用、定期的な体位変換、適切なポジショニング、栄養状態の改善、皮膚の清潔と湿潤管理が基本となる。

4. ○d.  男性では膀胱留置カテーテルを下腹部に固定する。

   男性の尿道は長く、陰茎根部（陰茎陰嚢角）でカーブしている。陰茎を下向きにしたままカテーテルを大腿部に固定すると、この屈曲部でカテーテルが尿道壁を持続的に圧迫し、圧迫壊死による尿道損傷・潰瘍、さらには尿道皮膚瘻を生じるおそれがある。陰茎を腹側に持ち上げてカテーテルを下腹部にテープで固定すると、尿道の屈曲が緩やかになって圧迫が減る。また固定によりカテーテルの出し入れの動きが抑えられ、膀胱頸部・膀胱粘膜の損傷や出血、尿道口からの細菌の侵入も減らせる。在宅で家族や介護者に指導すべき正しい管理方法である。なお女性では尿道が短く直線的なため、大腿内側に固定するのが一般的である。

5. ×e.  気管切開による人工呼吸療法のため入浴はできない。

   気管切開下の人工呼吸療法（tracheostomy positive pressure ventilation：TPPV）を受けている患者でも、気管切開孔に水が入らないよう湯の高さを肩より下に保ち、入浴中も換気を確保する人員（用手換気〈バッグバルブ〉を行う者を含む）を配置するなどの準備をすれば入浴は可能である。在宅では訪問入浴サービスや機械浴を利用する。入浴は清潔の保持だけでなく、リラクゼーションや生活の質の点でも重要であり、一律に「できない」と説明するのは誤りである。