ガラスで切った前腕屈側―神経断裂は「創」ではなく「指先」に現れる

症例の整理

飲酒後に入浴し、浴槽から出た際にふらついてガラス戸に倒れ込み、ガラス片で左前腕屈側（手のひら側）を切った32歳男性である。家族が上腕をタオルで緊縛して止血しており、搬入時点で出血は止まり、呼吸・循環は安定し、貧血所見もない。緊縛は受傷から80分続いていたため、搬入後直ちに解除すべき状況であった。

写真の読み取り

血液をふき取った前腕屈側には、横走する切創が複数みられる。手関節のすぐ近くには浅く小さな切創が数本あるのみだが、それらより近位（肘寄り）に位置する一番大きな切創は、前腕の横幅の大部分にわたって大きく口を開け、皮下組織より深部の組織が露出するほど深くえぐれている。すなわち、最も大きく深い創は手首側の浅い創よりも肘側にある。ガラスによる多発切創であり、この深い創では屈筋腱・動脈・神経が同時に断裂していてもおかしくない。

損傷を疑う構造

前腕屈側の浅い層から深い層、橈側から尺側にかけて、次の構造が走行している。 ・橈側：橈骨動脈、橈骨神経浅枝（主に感覚枝）、橈側手根屈筋腱、腕橈骨筋 ・中央：正中神経、長掌筋腱、浅指屈筋・深指屈筋・長母指屈筋 ・尺側：尺骨動脈と尺骨神経（並走する）、尺側手根屈筋腱

設問の考え方

末梢神経が断裂すると、その部位より末梢の神経支配領域に、感覚障害（知覚脱失・鈍麻）と運動障害（支配筋の麻痺）が生じる。前腕屈側の切創で問題となるのは主に正中神経と尺骨神経であり、いずれも手指の感覚を担うため、断裂があれば該当する指先の知覚が失われる。したがって、損傷部より末梢、特に指先の感覚の確認が神経断裂を疑う手がかりとなる。一方、疼痛や浮腫は神経断裂に特異的でなく、腕橈骨筋反射の低下や手関節の自動伸展不能は、前腕屈側の切創では通常損傷されない橈骨神経本幹の障害でみられる所見である。

採点除外について

本問は採点対象から除外された。選択肢に誤りがあり正解が得られないためとされている。正答として想定された「指先の知覚脱出」は、医学用語としては「知覚脱失」（感覚が完全に失われること）が正しく、選択肢の表記に誤りがあったことが除外の理由と考えられる。

前腕・手の末梢神経と障害所見

・正中神経：感覚は母指・示指・中指・環指橈側半分の掌側。運動は前腕屈筋群の多く（浅指屈筋、示指・中指の深指屈筋、長母指屈筋など）と母指球筋（短母指外転筋、母指対立筋など）。手関節付近で断裂すると母指対立・掌側外転ができなくなり、長期的には母指球筋が萎縮して猿手となる。 ・尺骨神経：感覚は小指と環指尺側半分。運動は尺側手根屈筋、環指・小指の深指屈筋、骨間筋、小指球筋、母指内転筋など。障害されると指の内外転障害、Froment徴候（母指内転筋の筋力低下を長母指屈筋で代償し、紙をつまむと母指IP関節が屈曲する）、鉤爪手（鷲手）がみられる。 ・橈骨神経：肘より近位の本幹障害で下垂手（手関節・手指の伸展不能）、後骨間神経障害で下垂指（手関節伸展は保たれる）、浅枝の障害では手背橈側の感覚障害のみ。

手外科領域での評価のポイント

・神経断裂の評価：支配領域ごとの指先の触覚・痛覚、2点識別覚。発汗の消失も神経損傷の手がかりとなる。 ・腱断裂の評価：浅指屈筋（他指を伸展位に固定してPIP関節の屈曲を確認）、深指屈筋（PIP関節を固定してDIP関節の屈曲を確認）を指ごとに調べる。 ・血管損傷の評価：指の色調、毛細血管再充満時間、橈骨動脈・尺骨動脈の拍動、Allenテスト。 ・前腕遠位屈側の深い横切創では、屈筋腱・正中神経・尺骨神経・動脈が多数同時に断裂することがあり、初診時にそれぞれを系統的に評価し、手術で修復する。

用語

・知覚脱失：感覚が完全に失われた状態。 ・知覚鈍麻：感覚が低下した状態。 ・知覚過敏・異常感覚：通常より過剰に、あるいは異常な感覚として感じる状態。