コーラ色の尿が告げる筋肉の悲鳴―横紋筋融解症の初期輸液は「Kなし等張液」で

所見の整理

・15歳の男子。3日前に炎天下で激しいトレーニングをしている最中に、頭痛と下肢の脱力が出現した。飲水と休憩で改善しており、労作性の熱中症（軽症〜中等症）が先にあったと考えられる。 ・その後も両大腿前面の筋肉痛を抱えたまま練習を続け、昨晩から赤褐色尿が出ている。 ・バイタルサインは安定しており、意識は清明、体温37.1℃である。腰背部痛と両大腿の筋痛があり、神経診察に異常はない。 ・尿所見：暗褐色、潜血3＋なのに、沈渣の赤血球は1〜4/HPFとほぼ正常である。試験紙の潜血反応はヘム蛋白のペルオキシダーゼ様活性で陽性になるため、赤血球が少ないのに潜血が強陽性であれば、ミオグロビン尿かヘモグロビン尿を考える。 ・血液所見：CK 155,150 U/L（基準の1,000倍以上）と著しく高く、AST 1,927 U/L が ALT 366 U/L より優位に上昇している。AST・ALT は骨格筋にも含まれるため、筋が崩壊すると血中に漏れ出る。 ・尿素窒素 8.7 mg/dL、クレアチニン 0.6 mg/dL で腎機能は今のところ保たれており、K 4.0 mEq/L で高カリウム血症もない。

診断

激しい運動と暑熱環境のあとに筋痛と褐色尿が出現し、CK が著しく高く、潜血陽性なのに赤血球を伴わない尿（ミオグロビン尿）がみられることから、労作性横紋筋融解症と診断できる。

設問の考え方

横紋筋融解症では、壊れた筋細胞からミオグロビン、カリウム、リン、尿酸、有機酸などが血中に大量に流れ出る。危険な合併症は2つある。 (1) 急性腎障害（AKI）：循環血液量の減少による腎前性の要因に、ミオグロビンが尿細管で円柱をつくって詰まること、ヘム鉄が尿細管を直接傷害すること、腎血管が収縮することが重なって起こる。脱水や酸性尿があると悪化しやすい。 (2) 高カリウム血症：筋細胞内のカリウムが流れ出ることに加え、AKI になると排泄も減るため、急激に進んで致死的な不整脈を起こしうる。 したがって初期治療の柱は、できるだけ早く大量の輸液を行って循環血液量と腎血流を保ち、十分な尿量を確保してミオグロビンを洗い流すことである。そのため最初に使う輸液には、(i) 血管内にとどまりやすい等張の細胞外液であること、(ii) カリウムを含まない（または、ほとんど含まない）こと、の2条件が求められる。これを満たすのは生理食塩液（Na⁺ 154 mEq/L、Cl⁻ 154 mEq/L）である。

横紋筋融解症の概要

・定義：骨格筋の細胞が壊れ、筋細胞の中身（ミオグロビン、CK、カリウム、リン、尿酸など）が血中に流れ出る病態である。 ・原因：外傷・圧挫（クラッシュ症候群）、長時間同じ姿勢で動けないこと（意識障害による長時間の臥床など）、激しい運動、熱中症、けいれん重積、悪性症候群、悪性高熱症、薬剤（スタチン、フィブラート系薬剤など）、アルコール、低カリウム血症・低リン血症、感染症、遺伝性の代謝性ミオパチーなど。 ・症状：筋痛、筋力低下、筋の腫脹、褐色〜赤褐色の尿（コーラ色）。ただし、この3つがそろうのは一部の症例にとどまる。 ・検査：CK の著しい上昇（基準上限の5倍以上を目安とすることが多い）、AST・LD・アルドラーゼの上昇、尿潜血陽性なのに沈渣赤血球が少ない（ミオグロビン尿）、高カリウム血症、高リン血症、高尿酸血症。初期には損傷した筋にカルシウムが沈着するため低カルシウム血症となり、回復期には逆に高カルシウム血症になることがある。代謝性アシドーシス、播種性血管内凝固（DIC）を伴うこともある。CK が高いほど AKI のリスクは高い。

ミオグロビン尿とヘモグロビン尿の見分け方

どちらも潜血反応は陽性で、沈渣の赤血球は少ない。ヘモグロビン尿（溶血）では、血漿が赤く染まる、ハプトグロビンが下がる、LD と間接ビリルビンが上がる、貧血がある、といった所見が出る。ミオグロビン尿では CK が著しく上がり、血漿の色は変わらない。ミオグロビンは分子量が小さく（約17,000）、すぐに腎臓から排泄されるため血漿は着色しない。

治療

・大量輸液：生理食塩液などの等張の細胞外液を早期から十分に投与し、尿量を確保する（成人では200〜300 mL/時程度、または1〜3 mL/kg/時を目安とすることが多い）。体液過剰に注意する。 ・高カリウム血症への対応：カリウムを含む輸液を避ける。心電図をモニターし、カルシウム製剤、グルコース・インスリン療法、陽イオン交換樹脂などで治療する。 ・炭酸水素ナトリウムによる尿のアルカリ化やマンニトールは、有効性が確立しておらず、ルーチンには推奨されない。低カルシウム血症は、症状があるか高カリウム血症を伴う場合を除き、補正しない（回復期の高カルシウム血症を助長するため）。 ・輸液をしても乏尿が続く場合、治療に反応しない高カリウム血症、高度のアシドーシス、体液過剰がある場合は、血液浄化療法を行う。 ・コンパートメント症候群（筋区画内の圧が上がり、血流障害と神経障害を起こす）を合併したときは、筋膜切開を検討する。

主な輸液製剤の組成（代表例）

・生理食塩液：Na⁺ 154、Cl⁻ 154 mEq/L（K⁺ を含まない） ・乳酸リンゲル液：Na⁺ 130、K⁺ 4、Ca²⁺ 3、Cl⁻ 109、乳酸⁻ 28 mEq/L ・1号液（開始液）：K⁺ を含まない低張液（Na⁺ 90 mEq/L 前後） ・2号液（脱水補給液）：Na⁺ 84、K⁺ 20、Cl⁻ 66、乳酸⁻ 20 mEq/L など（選択肢cに該当） ・3号液（維持液）：Na⁺ 35、K⁺ 20、Cl⁻ 35、乳酸⁻ 20 mEq/L など ・4号液（術後回復液）：Na⁺ 30、Cl⁻ 20、乳酸⁻ 10〜20 mEq/L など（K⁺ を含まない。選択肢eに近い） ナトリウム濃度が低い輸液ほど、成分に占める自由水の割合が大きく、血管内にとどまる量は少ない。