透析患者の間欠性跛行―診断は合っていても「検査の選び方」で落とし穴

所見の整理

・73歳男性。左ふくらはぎ（腓腹部）の歩行時痛が、一定距離の歩行で出現し、立ち止まって休むと消える。出現する歩行距離は400mから200mへと短くなり、悪化している。 ・動脈硬化の危険因子が重なっている：高齢男性、43歳からの糖尿病、高血圧（158/92mmHg）、喫煙（20本/日を50年以上）、慢性腎臓病による透析（5年前から）。さらに冠動脈ステント留置歴があり、すでに全身の動脈硬化性疾患が存在する。 ・ABI（足関節上腕血圧比）は右0.91、左0.65で、症状のある左側で明らかに低下している。

診断へのプロセス

歩くと下肢に痛みやしびれが出て、休むと改善しまた歩けるようになる症状を間欠性跛行という。原因は大きく、下肢の動脈の狭窄・閉塞による血管性と、腰部脊柱管狭窄症などによる神経性に分けられる。血管性では立ち止まるだけで速やかに軽快するのに対し、神経性では前かがみや座位をとらないと改善しにくいこと、また自転車こぎ（前屈位）では症状が出にくいことが鑑別点になる。 本例は多数の動脈硬化危険因子と冠動脈疾患の既往があり、立ち止まるだけで痛みが消え、患側のABIが0.9以下と明らかに低下していることから、末梢動脈疾患（PAD）、すなわち閉塞性動脈硬化症（ASO）による間欠性跛行と考えられる。痛みが腓腹部に出ることから、その近位の浅大腿動脈～膝窩動脈領域の病変がまず疑われる。重症度はFontaine分類Ⅱ度（間欠性跛行）に相当する。

設問の考え方

本問は「誤っているもの」を選ぶ問題である。①～④は症状の表現、病態の鑑別、ABIの解釈としていずれも妥当である。問題は⑤で、本患者は透析中であり、ガドリニウム造影剤は腎性全身性線維症（NSF）を引き起こす危険があるため原則として使用しない。病変の評価には、造影剤を使わない非造影MRアンギオグラフィー（MRA）、下肢動脈超音波検査、あるいは造影CTアンギオグラフィーなどを選択する。

閉塞性動脈硬化症（下肢の末梢動脈疾患）

・動脈硬化により下肢の動脈が狭窄・閉塞する疾患。危険因子は加齢、男性、喫煙、糖尿病、高血圧、脂質異常症、慢性腎臓病（特に透析）など。 ・冠動脈疾患や脳血管疾患を高率に合併するため、全身の動脈硬化の評価と管理が重要である。

重症度分類

Fontaine分類：Ⅰ度 無症状（冷感・しびれ）、Ⅱ度 間欠性跛行、Ⅲ度 安静時疼痛、Ⅳ度 潰瘍・壊疽。Ⅲ度・Ⅳ度は包括的高度慢性下肢虚血（CLTI）に相当し、血行再建を急ぐ。Rutherford分類も用いられる。

ABIの解釈

・1.00～1.40：正常、0.91～0.99：境界域、0.90以下：PADを疑う、1.40超：動脈の石灰化により血管が圧迫されにくく、値が見かけ上高く出ている可能性。 ・糖尿病や透析の患者では下肢動脈の石灰化（メンケベルグ型中膜硬化）が強く、ABIが偽正常化・偽高値となりやすい。この場合は足趾上腕血圧比（TBI）や皮膚灌流圧（SPP）などで評価を補う。 ・安静時ABIが正常でも症状が疑わしいときは、トレッドミル運動負荷後のABI低下で診断できる。

画像検査

下肢動脈超音波検査、CTアンギオグラフィー、MRA（造影・非造影）、カテーテル血管造影がある。腎機能障害例ではヨード造影剤による造影剤腎症（残存腎機能の低下）やガドリニウム造影剤によるNSFに注意する。透析患者でヨード造影剤を用いる場合は、残存腎機能や透析スケジュールを考慮して使用を判断する。

治療

禁煙、危険因子の管理、抗血小板薬（アスピリン、クロピドグレルなど）、監視下運動療法、シロスタゾール（間欠性跛行の改善）を基本とし、生活に支障のある跛行や重症虚血では血管内治療やバイパス術による血行再建を検討する。

間欠性跛行の鑑別（血管性と神経性）

・血管性：立ち止まるだけで数分で軽快、足背動脈の拍動減弱、ABI低下、皮膚の冷感・蒼白。自転車こぎでも症状が出る。 ・神経性（腰部脊柱管狭窄症）：前屈や座位で軽快し、立ったままでは改善しにくい。下肢のしびれ・感覚障害を伴い、下肢の脈拍は保たれる。自転車こぎでは症状が出にくい。