日齢3の黒色便―PIVKA-Ⅱが教える「足りないもの」と新生児メレナの治療

所見の整理

・患児: 日齢3の男児。在胎40週、出生体重3,200gの正期産・適正体重児で、出生時の異常はない。 ・主訴: 黒色便（タール便）。上部消化管またはその付近からの出血で、血液が腸内で変性したことを示す。 ・栄養: 完全母乳栄養。母乳はビタミンK含有量が人工乳より少ない。 ・バイタルサイン: 体温36.7℃、心拍数130/分、血圧68/40mmHg、呼吸数42/分、SpO2 99%。いずれも新生児の正常範囲にあり、頻脈・低血圧などのショック徴候はない。 ・血算: Hb 13.4g/dL、Ht 36%。新生児としては下限付近〜軽度低値だが、輸血を要するほどの貧血ではない。血小板20万/μLと正常で、血小板減少による出血は否定的である。 ・凝固: PT-INR 2.0と著明な延長、APTT 40.7秒（対照32.2秒）と延長。PIVKA-Ⅱ（protein induced by vitamin K absence-Ⅱ: ビタミンKが不足したときに肝臓から放出される、機能をもたない異常プロトロンビン）が350mAU/mLと著増している。 ・その他: 総ビリルビン3.0mg/dL（直接ビリルビン0.1mg/dL）は日齢3の生理的黄疸の範囲で、直接ビリルビン上昇がないため胆汁うっ滞は考えにくい。AST・ALTは正常で肝障害はない。CRP 0.1mg/dLで感染症を示唆する所見もない。注腸造影は正常で、腸回転異常・中腸軸捻転や下部消化管の器質的病変を疑う所見はない。

診断へのプロセス

ビタミンK依存性凝固因子は第Ⅱ（プロトロンビン）・Ⅶ・Ⅸ・Ⅹ因子である。外因系を反映するPT（第Ⅶ因子を含む）と内因系を反映するAPTT（第Ⅸ因子を含む）がともに延長し、さらにビタミンK欠乏に特異的なPIVKA-Ⅱが著増していることから、ビタミンK欠乏による凝固障害と判断できる。血小板数・肝機能が正常で、炎症所見もないことは、DIC（播種性血管内凝固）や肝不全による凝固障害、敗血症を否定する材料になる。 新生児はもともとビタミンKが欠乏しやすい（胎盤を通過しにくい、腸内細菌叢が未確立、母乳中の含有量が少ない）。日齢2〜4に消化管出血（吐血・下血）や皮膚出血で発症する病型が典型的で、これを新生児ビタミンK欠乏性出血症（いわゆる新生児メレナ）という。本例は発症時期、出血部位、完全母乳栄養、検査所見のすべてがこの診断に合致する。

設問の考え方

治療は不足しているビタミンKそのものを補うことである。消化管出血があり吸収が確実でないこと、速やかな効果を得たいことから静注で投与する。ビタミンK投与後は数時間で凝固因子の産生が回復し、PTは改善に向かう。本例はバイタルサインが安定しており、外科的処置・輸血・容量補充を要する状況ではない。

ビタミンKと凝固因子

ビタミンKは肝臓で凝固因子（Ⅱ・Ⅶ・Ⅸ・Ⅹ）と抗凝固因子（プロテインC・S）のグルタミン酸残基をγ-カルボキシ化する補酵素である。この修飾がないとカルシウムと結合できず、凝固因子は機能しない。ビタミンKが欠乏すると未修飾の異常蛋白が血中に出現し、プロトロンビン由来のものがPIVKA-Ⅱとして測定される。PIVKA-Ⅱは成人では肝細胞癌の腫瘍マーカーとしても用いられる。

新生児がビタミンK欠乏に陥りやすい理由

・ビタミンKは胎盤を通過しにくく、出生時の体内貯蔵が少ない。 ・腸内細菌叢が未確立で、細菌によるビタミンK2産生が乏しい。 ・母乳中のビタミンK含有量は人工乳に比べて少ない。 ・肝臓の凝固因子産生能が未熟である。

ビタミンK欠乏性出血症の病型

・早発型: 生後24時間以内。妊娠中の母体への抗てんかん薬（フェニトイン、フェノバルビタールなど）、ワルファリン、抗結核薬などの投与が関与する。 ・新生児型（古典型）: 日齢2〜7、特に日齢2〜4に多い。消化管出血（吐血・下血＝新生児メレナ）、皮膚出血、臍出血が主体で、本例が該当する。 ・乳児型（遅発型）: 生後3週〜2か月頃に多い。主に母乳栄養児にみられるほか、胆道閉鎖症など胆汁うっ滞による脂溶性ビタミン吸収障害や、抗菌薬の長期投与が背景となる。頭蓋内出血の頻度が高く、死亡や神経学的後遺症をきたしうる重篤な病型である。

予防

日本では出生後早期、退院時（または生後1週頃）、1か月健診時にビタミンK2シロップを経口投与する方法が広く行われてきた。現在は、乳児型の予防をより確実にするため、生後3か月まで週1回の経口投与を続ける方法も推奨されている。

新生児の消化管出血の鑑別

・新生児ビタミンK欠乏性出血症（真性メレナ） ・仮性メレナ（母体血嚥下症候群）: 分娩時や授乳時（乳頭亀裂）に飲み込んだ母体血が吐血・下血として出るもの。児は元気で凝固能も正常である。胎児ヘモグロビンはアルカリに抵抗性であることを利用したアプト試験（Apt test）で母体血か児の血液かを区別する。 ・中腸軸捻転（腸回転異常症）、壊死性腸炎、急性胃粘膜病変、感染性腸炎、ミルクアレルギーなど。