脈はある、でも心拍50―RSウイルス乳児の急変で「最初の一手」は換気

所見の整理

・9か月の乳児で、RSウイルス（respiratory syncytial virus）感染症による細気管支炎・下気道炎のため呼吸窮迫とチアノーゼをきたして入院中である。在胎40週・3,250gの正期産児で、早産や低出生体重といった背景はない。 ・モニターのアラームで訪室すると顔色不良。気道開通の体位はすでにとられ、静脈路も確保され、蘇生の準備は整っている。 ・心拍数50/分（整）：乳児の正常心拍数はおおむね100〜160/分であり、60/分未満は高度の徐脈である。 ・呼吸数10/分：乳児の正常呼吸数は30〜50/分程度であり、著明な呼吸数低下（徐呼吸）で、呼吸停止が切迫している状態である。 ・SpO2 60%（40%酸素テント下）：酸素を投与しているにもかかわらず高度の低酸素血症である。 ・両側呼吸音減弱と喘鳴：細気管支の閉塞・狭窄により肺胞への換気そのものが不足している。 ・上腕動脈の拍動は触知：脈拍はあり、心停止（心室細動・無脈性心室頻拍・無脈性電気活動・心静止）ではない。乳児の脈拍確認部位は上腕動脈である。

病態の判断

RSウイルスによる下気道閉塞から呼吸努力が持続し、やがて呼吸筋疲労により呼吸数が低下して、換気不全→高度の低酸素血症→低酸素性の徐脈という経過をたどっている。小児では心停止の多くが呼吸原性であり、低酸素に陥った心筋は徐脈を経て心停止に移行する。つまり本児は「脈のある徐脈で、呼吸循環不全を伴う」状態、すなわち心停止の一歩手前（心肺機能不全）である。

何を優先するか

小児二次救命処置（PALS：pediatric advanced life support）の徐脈アルゴリズムでは、脈が触れて心拍数60/分未満かつ循環不全を伴う児に対し、まず気道を確保し、酸素投与とともに補助換気を行う。徐脈の原因が低酸素であれば、有効な換気によって酸素化が改善するだけで心拍数は速やかに回復することが多い。本児はすでに気道開通の体位がとられ酸素も投与されているが、自発呼吸が10/分と弱く換気量が足りないため、酸素濃度を上げても肺胞まで酸素が届かない。したがって直ちに行うべきは、バッグバルブマスクによる陽圧換気（人工呼吸）である。 そのうえで再評価し、適切な酸素投与と換気を行っても心拍数60/分未満で循環不全が続く場合に胸骨圧迫を開始し、さらに改善しなければアドレナリンを投与する、という順序になる。

小児の脈のある徐脈への対応（PALS徐脈アルゴリズムの要点）

1. 対象：脈が触れ、心拍数が60/分未満で、呼吸循環不全（意識障害、顔色不良、低血圧、末梢循環不全など）を伴う児。 2. 気道確保、酸素投与、必要に応じて補助換気（バッグバルブマスク換気）。心電図モニター・パルスオキシメータを装着し、除細動器を準備する。 3. 再評価：適切な酸素化・換気を行っても心拍数60/分未満で循環不全が持続すれば、直ちに胸骨圧迫を開始する。 4. それでも改善しなければアドレナリンを静注（骨髄内投与も可）する。迷走神経緊張亢進や一次性房室ブロックが原因ならアトロピンを考慮する。 5. 完全房室ブロックや洞機能不全による徐脈で薬剤に反応しない場合は、経皮ペーシングを考慮する。

小児の心停止が呼吸原性に多い理由

成人の心停止は虚血性心疾患による心室細動など心原性が多いのに対し、小児では気道感染、喘息、溺水、窒息などによる呼吸不全が先行し、低酸素・アシドーシスが進行した結果として徐脈から心静止・無脈性電気活動に至ることが多い。そのため小児の蘇生では換気を早期に確立することが重視される。

RSウイルス感染症

乳幼児の細気管支炎の主な原因ウイルスで、2歳までにほぼすべての児が感染する。生後6か月未満の乳児、早産児、慢性肺疾患や先天性心疾患をもつ児では重症化しやすい。乳児早期では無呼吸発作をきたすこともある。治療は酸素投与・輸液などの支持療法が中心で、重症例では高流量鼻カニュラ酸素療法や人工呼吸管理を要する。ハイリスク児には抗RSウイルスモノクローナル抗体による予防が行われる。

乳児のバイタルサインの目安

心拍数：おおむね100〜160/分。呼吸数：おおむね30〜50/分。乳児の脈拍確認は上腕動脈（または大腿動脈）で行う。