心拍が戻ったその瞬間に―蘇生後「まず血圧」の理由をABCDEで読み解く

問われていること

心肺蘇生（CPR）により自己心拍再開（return of spontaneous circulation：ROSC）が得られた直後に、優先して評価すべき項目は何かが問われている。

考え方：ABCDEアプローチ

重症患者の初期評価は、生命に直結する順にA（airway：気道）→B（breathing：呼吸）→C（circulation：循環）→D（dysfunction of CNS：意識・中枢神経）→E（exposure/environment：脱衣と体温）の順で行う。ROSC直後の患者は再び心停止に陥る危険が高く、まず「生命が維持できる状態か」を確認する必要がある。 設問では自発呼吸（B）と意識（D）が既に挙げられている。気道（A）は蘇生中に確保されていることが多いので、残る生理学的に重要な要素はC（循環）であり、その代表的な指標が血圧である。ROSC後は心筋の機能低下（心停止後の心筋障害）や血管拡張により低血圧をきたしやすく、低血圧は脳への血流を減らして神経学的予後を悪化させるため、早期に把握して是正しなければならない。 体温（E）の管理や、瞳孔・脳幹反射などによる神経学的予後の評価も心停止後症候群の診療に欠かせないが、いずれも循環が安定したあとに行う、あるいは時間をおいて評価する項目である。

心停止後症候群（post-cardiac arrest syndrome：PCAS）

ROSC後の患者には、①心停止後の脳障害（低酸素性虚血性脳症）、②心停止後の心筋障害、③全身の虚血再灌流障害（全身性炎症反応）、④心停止の原因となった病態の持続、という4つの問題が同時に存在する。蘇生後治療はこれらへの対応を並行して進めることである。

ROSC直後に行う主な対応

・呼吸：気管挿管などで気道を確保し、SpO2は94〜98％程度（おおむね92〜98％の範囲）を目標に、高酸素血症も低酸素血症も避ける。PaCO2は正常範囲に保つ（過換気は脳血管を収縮させ脳血流を低下させる）。 ・循環：収縮期血圧90mmHg以上、平均動脈圧65mmHg以上を目安に低血圧を避ける。12誘導心電図、心エコーで心機能と原因（心筋梗塞、心タンポナーデなど）を評価する。 ・原因検索と治療：急性冠症候群、肺塞栓症、緊張性気胸、電解質異常（高カリウム血症など）、低体温、中毒などを検索し、可逆的な原因を治療する。 ・合併症の確認：胸骨圧迫による肋骨骨折、気胸、腹部臓器損傷などの有無を確認する。 ・体温管理：昏睡が続く患者ではTTMを行い、発熱を防ぐ。 ・血糖管理：高血糖・低血糖を避ける。 ・痙攣への対応：痙攣発作があれば抗てんかん薬で治療する。

神経学的予後評価

単一の所見で判断せず、ROSC後72時間以降に複数の指標を組み合わせて評価する（multimodal prognostication）。予後不良を強く示唆する所見として、両側の対光反射・角膜反射の消失、SSEPでの両側N20波の消失、血清NSEの高値、頭部CTでの広範な脳浮腫（灰白質と白質の境界不明瞭化）、MRIでの広範な拡散制限、脳波での平坦化や持続するてんかん重積などがある。