23歳の血痰、まず何を疑う？―「事前確率」で考えるcommon diseaseの鉄則

所見の整理

・23歳男性。喫煙歴・飲酒歴・既往歴に特記事項はない。 ・3日前からの急性の乾性咳嗽（痰を伴わない咳）で、激しくせき込むようになった。 ・今朝、咳込んだ際に少量の血痰が1回出たのみで、診察中に血痰はない。 ・悪心・嘔吐、食欲低下、体重減少、盗汗（寝汗）はない。結核曝露歴や最近の海外渡航歴もない。 ・バイタルサインは安定し、発熱もない。口腔・咽頭、頸部リンパ節、心音・呼吸音に異常を認めない（喘鳴や副雑音なし）。

鑑別の考え方

血痰の原因は、気道の炎症（気管支炎・気管支拡張症）、感染症（肺炎・結核など）、腫瘍（肺癌など）、血管炎・肺胞出血、肺血栓塞栓症、心不全など多岐にわたる。「事前確率」を考えるときは、患者の年齢・背景と、その集団でのそれぞれの疾患の頻度を重視する。 本例は、若年・非喫煙者で、経過はわずか3日と急性であり、全身症状（発熱の持続、体重減少、盗汗）もなく、全身状態は良好である。血痰は少量・1回のみで、激しい咳嗽によって炎症を起こした気道粘膜の毛細血管が傷ついたものと解釈するのが自然である。身体所見にも異常がない。こうした状況で最も頻度が高いのは、多くがウイルス感染による急性気管支炎である。 一方、肺癌、Goodpasture症候群、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症はいずれも頻度が低いうえ、それぞれを示唆する危険因子や随伴所見（喫煙歴・体重減少、腎障害・大量の血痰、喘息歴・好酸球増多・末梢神経障害など）がない。気管支喘息も、既往がなく喘鳴を聴取しないことから可能性は低い。

事前確率の考え方

事前確率とは、検査を行う前の段階で、ある患者がその疾患をもっている見込みのことである。年齢、性別、喫煙歴などの背景、症状の経過、身体所見から推定し、その後の検査計画の基礎となる。「まれな重症疾患を見逃さない」ことは重要だが、まずは頻度の高い疾患（common disease）を考え、そのうえで危険な疾患を示唆する所見（レッドフラッグ）がないかを確認する。

血痰・喀血の主な原因

・気道疾患：急性気管支炎、気管支拡張症、慢性気管支炎 ・感染症：肺炎、肺結核、非結核性抗酸菌症、肺アスペルギルス症 ・腫瘍：肺癌、気管支カルチノイド ・血管・循環：肺血栓塞栓症、肺動静脈瘻、僧帽弁狭窄症などによる肺うっ血 ・肺胞出血：抗GBM病（Goodpasture症候群）、ANCA関連血管炎（顕微鏡的多発血管炎、多発血管炎性肉芽腫症）、全身性エリテマトーデス

血痰で精査を急ぐべき所見

大量・反復する喀血、40歳以上や喫煙者、体重減少・盗汗・長引く発熱（結核や悪性腫瘍）、結核曝露歴、呼吸困難や低酸素血症、血尿・腎機能障害（肺腎症候群）、聴診での異常所見など。本例ではこれらはいずれもない。

急性気管支炎の治療

多くはウイルス性で自然軽快するため、対症療法（鎮咳薬、去痰薬、十分な休養と水分補給）が中心であり、抗菌薬は原則として不要である。ただし、百日咳やマイコプラズマなど細菌性・非定型病原体が疑われる場合や、咳嗽が長引く場合は改めて評価する。咳嗽は持続期間で急性（3週間未満）、遷延性（3〜8週間）、慢性（8週間以上）に分類され、急性咳嗽の原因として最も多いのは感冒を含む気道感染症である。