「いつから高いか」と「何を伴うか」―2つの軸で解く妊娠高血圧症候群の病型分類

所見の整理

・40歳の初妊婦である。高年初産は妊娠高血圧症候群のリスク因子の一つである。 ・妊娠32週までは異常がなく、34週で軽度の血圧上昇、36週で血圧160/100 mmHgとなった。妊娠前や妊娠20週以前には高血圧はなく、妊娠後期に入ってから初めて高血圧が出て、悪化してきた経過である。既往歴にも特記事項はない。 ・尿蛋白は試験紙法で2+、随時尿の尿蛋白/クレアチニン比（尿蛋白/Cr比）は1.0 g/gCrで、蛋白尿の基準（0.3 g/gCr以上）を明らかに超えている。 ・両下肢に浮腫がある。ただし、現在の定義では浮腫は診断基準に含まれない。 ・血小板23万/μL、AST 15 U/L、ALT 10 U/L、LD 180 U/Lは正常で、溶血、肝機能障害、血小板減少はない。 ・腹部は軟で子宮の圧痛や子宮収縮はなく、常位胎盤早期剝離を疑う所見はない。胎児心拍数陣痛図ではreassuring（胎児の状態は良好）である。

診断の考え方

妊娠高血圧症候群（hypertensive disorders of pregnancy：HDP）は、妊娠時に高血圧（収縮期血圧140 mmHg以上または拡張期血圧90 mmHg以上）を認める場合をいい、日本産科婦人科学会の分類（2018年改訂）では次の4病型に分ける。 ①妊娠高血圧腎症（preeclampsia：PE） ②妊娠高血圧（gestational hypertension：GH） ③加重型妊娠高血圧腎症（superimposed preeclampsia：SPE） ④高血圧合併妊娠（chronic hypertension：CH） 病型は次の二点で判断する。 (1)高血圧が「妊娠20週以降に初めて」出たのか、「妊娠前または妊娠20週まで」からあったのか (2)蛋白尿（または蛋白尿がなくても、肝・腎・神経・血液の臓器障害や子宮胎盤機能不全）を伴うかどうか 本例は、(1)妊娠34週以降に初めて高血圧が出ており、(2)有意な蛋白尿を伴っているので、妊娠高血圧腎症と診断する。 さらに病型の細かい分類も確認しておく。収縮期血圧が160 mmHg以上なので重症に分類される（重症の基準は、収縮期160 mmHg以上または拡張期110 mmHg以上、または妊娠高血圧腎症・加重型で母体の臓器障害や子宮胎盤機能不全があること）。また、妊娠34週以降に発症しているので遅発型である（34週未満の発症は早発型）。

妊娠高血圧症候群（HDP）の病型（日本産科婦人科学会、2018年改訂）

・妊娠高血圧腎症：妊娠20週以降に初めて高血圧が出現し、①蛋白尿を伴う、または②蛋白尿がなくても母体の臓器障害（肝機能障害、進行性の腎障害、脳卒中・神経障害、血液凝固障害）や子宮胎盤機能不全を伴うもの。分娩後12週までに正常に戻る。 ・妊娠高血圧：妊娠20週以降に初めて高血圧が出現し、蛋白尿も臓器障害も伴わないもの。分娩後12週までに正常に戻る。 ・加重型妊娠高血圧腎症：妊娠前または20週までに存在した高血圧・蛋白尿・腎疾患に、妊娠20週以降、蛋白尿や臓器障害が新たに加わる、あるいは症状が増悪するもの。 ・高血圧合併妊娠：妊娠前または20週までに高血圧があり、加重型を起こしていないもの。

用語の定義

・高血圧：収縮期血圧140 mmHg以上、または拡張期血圧90 mmHg以上 ・蛋白尿：24時間蓄尿で0.3 g/日以上、または随時尿の蛋白/Cr比0.3 g/gCr以上（定量できない場合は、試験紙法で2回以上続けて1+以上を参考にする） ・重症：収縮期血圧160 mmHg以上または拡張期血圧110 mmHg以上、もしくは妊娠高血圧腎症・加重型で母体の臓器障害や子宮胎盤機能不全を伴うもの。かつては蛋白尿の量（2 g/日以上）も重症の基準に含まれていたが、2018年の改訂で除かれた。 ・発症時期：妊娠34週未満の発症を早発型、34週以降の発症を遅発型とする。 ・浮腫は、かつては診断要素とされたが、現在は病型分類に用いない。

病態とリスク因子

胎盤形成の初期に、絨毛細胞が子宮らせん動脈を十分に作り替えられない（らせん動脈のリモデリング不全）ことで胎盤が虚血になり、そこから放出される血管新生抑制因子（sFlt-1など）が母体の全身の血管内皮を障害すると考えられている。リスク因子には、初産、高年妊娠（40歳以上）、肥満、HDPの既往・家族歴、高血圧・腎疾患・糖尿病、多胎妊娠、抗リン脂質抗体症候群、生殖補助医療による妊娠などがある。

主な合併症

子癇（けいれん発作）、HELLP症候群、常位胎盤早期剝離、脳出血、肺水腫、急性腎障害、胎児発育不全、胎児機能不全など。

管理

根本的な治療は妊娠の終了（胎児・胎盤の娩出）である。妊娠週数と母体・胎児の状態から分娩の時期を決める。重症例では降圧薬（ニフェジピン、ラベタロール、ヒドララジン、メチルドパなど）を用い、子癇の予防に硫酸マグネシウムを投与する。ACE阻害薬とアンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬は、胎児の腎障害などを起こすため妊娠中は禁忌である。本例のように妊娠36週の重症例では、母体の安全を優先して分娩を考えるのが一般的である。