赤血球が大きくなる理由―MCVで読み解く貧血の鑑別

正解はc, dです

選択肢考察

1. ×a.  慢性腎不全

   誤り。慢性腎不全では、腎の尿細管周囲の間質細胞で作られるエリスロポエチン（赤血球造血を促すホルモン）の産生が低下し、腎性貧血をきたす。赤芽球の成熟そのものは正常で、作られる赤血球の数が減るだけなので、正球性正色素性貧血となる。網赤血球は増加しない。治療は赤血球造血刺激因子製剤（ESA）やHIF-PH阻害薬の投与と、鉄欠乏の補正である。

2. ×b.  脾臓摘出術後

   誤り。脾臓は古くなった赤血球の処理や、赤血球内の封入体を取り除く役割を担う。脾臓摘出後は、本来脾臓で除去される核の遺残物（Howell-Jolly小体）を含む赤血球や標的赤血球が末梢血に出現し、一過性の血小板増加・白血球増加もみられるが、赤血球の大きさは変わらず、脾臓摘出そのものが貧血を起こすことはない。むしろ遺伝性球状赤血球症などでは溶血が減って貧血が改善する。臨床的には、莢膜を持つ細菌（肺炎球菌など）による重症感染症（OPSI）への注意が重要である。

3. ○c.  骨髄異形成症候群

   正しい。骨髄異形成症候群（MDS）は造血幹細胞のクローン性疾患で、血球の異形成と無効造血（骨髄では造血が盛んなのに、成熟した血球が末梢に出てこない状態）により血球減少をきたす。赤芽球系の成熟障害のため、大球性または正球性の貧血を示し、MCVが高値となる例が多い。ビタミンB12・葉酸が正常であるにもかかわらず大球性貧血を示す高齢者ではMDSを疑う。特に5番染色体長腕欠失を伴うMDS（5q−症候群）は大球性貧血が特徴的である。ただし全例が大球性になるわけではない。

4. ○d.  長期アルコール多飲

   正しい。長期の大量飲酒では大球性貧血、あるいは貧血を伴わない大球症（MCV高値のみ）がしばしばみられる。機序として、①エタノールの骨髄赤芽球や赤血球膜に対する直接的な毒性、②食事摂取不足・吸収障害・葉酸の腸肝循環の障害などによる葉酸欠乏（巨赤芽球性貧血）、③アルコール性肝障害に伴う赤血球膜への脂質沈着、が挙げられる。MCV高値は γ-GTP上昇とともに常習飲酒を示唆する所見として臨床的価値が高く、禁酒によって数か月で改善する。

5. ×e.  ヒトパルボウイルスB19感染

   誤り。ヒトパルボウイルスB19は赤芽球系前駆細胞（P抗原を受容体として感染）で増殖してこれを破壊し、赤血球産生を一時的に停止させる。骨髄では巨大前赤芽球（giant pronormoblast）がみられるが、末梢血の赤血球の大きさは変わらず、網赤血球が著減する正球性貧血となる。健常者では赤血球寿命が長いため貧血は目立たないが、遺伝性球状赤血球症などの慢性溶血性貧血患者では急激に貧血が進む無形成発作（aplastic crisis）を、免疫不全者では持続感染による慢性の赤芽球癆を起こす。小児では伝染性紅斑（りんご病）の原因ウイルスであり、妊婦の感染は胎児水腫の原因となる。