在宅で人工呼吸器を守るのは誰か―訪問看護の「指示書・保険・診療の補助」を整理する

訪問看護とは、看護師などが患者の自宅（居宅）を訪れ、療養上の世話や診療の補助を行うサービスである。本問は、その制度の骨格を問うている。押さえるべき点は次の4つである。 ①主治医の指示のもとで行われる：訪問看護ステーションの訪問看護は、主治医が交付する「訪問看護指示書」に基づいて始まる。看護師が独自の判断だけで医療的な処置を始めるわけではない。 ②費用は保険から給付され、自己負担がある：介護保険・医療保険のどちらで利用しても、原則として所定の割合の自己負担が生じる。 ③介護保険が優先される：要介護・要支援認定を受けている者は、原則として介護保険で利用する。ただし、例外として医療保険で利用する場合がある。 ④介護保険の対象でなくても利用できる：要介護認定を受けていない者（40歳未満の者や、要介護認定を受けていない高齢者など）も、医療保険を使えば利用できる。 そのうえで、保健師助産師看護師法では、看護師の業務は「療養上の世話」と「診療の補助」とされている。在宅での人工呼吸器の管理、在宅酸素療法、中心静脈栄養や点滴の管理、喀痰吸引、胃瘻（胃ろう）や尿道カテーテルの管理、褥瘡（床ずれ）の処置などは、医師の指示のもとで行う診療の補助として訪問看護で実施できる。

訪問看護の提供体制

訪問看護は、訪問看護ステーションまたは病院・診療所から提供される。訪問看護ステーションの場合は、主治医が訪問看護指示書を交付してサービスが始まる。訪問するのは看護師のほか、保健師、准看護師、理学療法士・作業療法士・言語聴覚士などである。

主なサービス内容

・療養上の世話：清潔の保持、排泄・食事の援助、療養環境の調整など ・診療の補助：人工呼吸器や在宅酸素療法の管理、中心静脈栄養・点滴の管理、喀痰吸引、胃瘻や経鼻胃管の管理、尿道カテーテルの管理、褥瘡の処置、服薬の管理など ・リハビリテーション ・終末期ケア（在宅での看取りの支援）、家族への指導・相談

介護保険と医療保険の使い分け

原則：要介護・要支援認定を受けている者は、介護保険が優先される。 医療保険で利用する者：要介護認定を受けていない者（40歳未満の者を含む）。また、認定を受けていても、厚生労働大臣が定める疾病等に該当する場合、特別訪問看護指示書が交付された期間（原則として月1回、最長14日間）、精神科訪問看護を受ける場合は医療保険となる。

在宅医療と多職種連携

在宅医療を推進するうえで、訪問看護は主治医、ケアマネジャー（介護支援専門員）、薬剤師、リハビリテーション職、ヘルパーなどと連携する中心的な役割を担う。今後もニーズの増加が見込まれている。