顔はどちらを向いて生まれるか―経産婦の「順調な分娩」に潜む回旋異常

経過の整理

・34歳の経産婦（2妊1産）。妊娠41週2日で、正期産（妊娠37週0日〜41週6日）の範囲内だが分娩予定日は超過している。妊婦健診で異常の指摘はない。 ・午前7時に破水感があり、腟鏡診で羊水流出を確認した。陣痛開始前の破水であり、前期破水（PROM：premature rupture of the membranes）にあたる。 ・入院時の内診所見は子宮口3cm開大、展退度60％、硬度中等度、児頭下降度SP−2cm。Bishop score（子宮頸管の熟化度の指標）は、記載のない子宮口の位置を除いても2＋2＋1＋1＝6点であり、頸管熟化はある程度進んでいる。 ・午後2時に8分ごとの規則的な子宮収縮が始まり、午後7時に子宮口全開大、その後児頭・肩甲・胎盤の順に娩出された。

考え方

本問は、分娩の各段階（陣痛発来、分娩第1期、児頭の回旋、肩甲娩出、分娩第3期）について、正常な経過を知っているかを問うものである。各下線部を正常の基準と照らし合わせて判定する。 ・陣痛発来の時期は破水後24時間以内か。 ・分娩第1期（陣痛開始〜子宮口全開大）の所要時間は経産婦として妥当か。 ・児頭の回旋は正常な胎位・胎勢の経過（第1〜第4回旋）に沿っているか。 ・肩甲の娩出順は前在→後在か。 ・分娩第3期（児娩出〜胎盤娩出）は経産婦として妥当な時間か。 このうち③の「顔面を母体腹壁側へ向ける回旋」は、正常の第2回旋（顔面が母体の背側＝仙骨側を向く）とは逆の方向であり、後方後頭位という回旋異常にあたる。

分娩の3つの時期

・分娩第1期（開口期）：陣痛開始〜子宮口全開大（10cm）。 ・分娩第2期（娩出期）：子宮口全開大〜児娩出。平均は初産婦で1〜2時間、経産婦で30分〜1時間程度。 ・分娩第3期（後産期）：児娩出〜胎盤娩出。初産婦15〜30分、経産婦10〜20分程度。 ※分娩開始から初産婦で30時間、経産婦で15時間を経ても児が娩出されないものを遷延分娩という。

児頭の回旋（前方後頭位の正常経過）

・第1回旋：児頭が屈曲し、顎を胸につけて小泉門が先進する（最小周囲径の小斜径周囲で産道を通過するため）。 ・第2回旋（内回旋）：児頭が骨盤内で回旋し、小泉門（後頭）が母体前方の恥骨側へ、顔面が母体背側へ向く。矢状縫合は入口部で横径、出口部で縦径（前後径）に一致する。 ・第3回旋：恥骨結合下縁を支点に児頭が伸展（反屈）し、前頭・顔面・顎の順に会陰から娩出される。 ・第4回旋（外回旋）：娩出した児頭が母体の大腿内側方向へ回り、肩甲の前後径への一致に伴う動きが外から見える。続いて前在肩甲、後在肩甲の順に娩出する。

主な回旋異常

・後方後頭位：第2回旋で後頭が母体後方（仙骨側）へ回る。顔面が母体の腹壁（恥骨）側を向く。 ・低在横定位：児頭が骨盤底近くまで下降しても矢状縫合が横径に一致したまま回旋しない。 ・高在縦定位：骨盤入口部ですでに矢状縫合が縦径に一致する。 ・反屈位（前頭位・額位・顔位）：第1回旋の異常で、児頭が屈曲せず伸展する。

その他の関連事項

・前期破水：陣痛開始前の破水。正期産では多くが24時間以内に陣痛が発来するが、感染予防の観点から破水後の時間経過に注意する。妊娠37週未満の前期破水は前期破水早産として別に管理する。 ・Bishop score：子宮口開大度、展退度、児頭下降度、子宮頸部の硬度、子宮口の位置の5項目（各0〜3点または0〜2点、合計13点）で頸管熟化を評価する。