40年前の打撲が今になって牙をむく―真っ白な水晶体と眼圧53mmHgの正体
第115回医師国家試験 C問題 第39問
国試問題にチャレンジ
65歳の男性。3日前からの眼痛を主訴に来院した。20歳ころに右眼を強く打撲したが，その後問題なく生活していた。半年前から右眼の視力低下を自覚し，1か月前からほとんど見えなくなったが，仕事の都合で医療機関を受診できなかった。全身所見に異常を認めない。視力は右眼前手動弁，左1.0。眼圧は右53mmHg，左15mmHg。右眼の眼底は透見不能である。右眼の前眼部写真を下に示す。 行うべき治療はどれか。
- a.抗菌薬投与
- b.強膜内陥術
- c.水晶体摘出術
- d.眼球マッサージ
- e.全層角膜移植術
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
眼の鈍的外傷は、受傷から数十年を経て外傷性白内障を生じることがあり、成熟・過熟白内障に急な眼痛と著明な高眼圧が加われば水晶体起因性の続発緑内障を考えます。代表的な機序は、漏出した水晶体蛋白やそれを貪食したマクロファージが線維柱帯を詰まらせる水晶体融解緑内障（開放隅角・深い前房）と、膨化した水晶体が瞳孔ブロックを起こす水晶体膨化緑内障（閉塞隅角・浅い前房）です。いずれも原因は水晶体であり、高浸透圧薬や炭酸脱水酵素阻害薬などで眼圧を下げたうえで水晶体摘出術を行うのが根本治療です。強膜内陥術は裂孔原性網膜剝離、眼球マッサージは網膜中心動脈閉塞症、全層角膜移植は角膜自体の不可逆的障害に対する治療として区別しておきましょう。古い外傷歴と現在の症状を結びつける問診の力が、見逃しを防ぐ鍵になります。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・65歳男性、右眼の3日前からの眼痛。 ・20歳ころに右眼の強い打撲（鈍的外傷）の既往がある。 ・半年前から右眼の視力が徐々に低下し、1か月前からほとんど見えない。片眼性で慢性に進行した視力低下である。 ・右眼視力は眼前手動弁（目の前で手を動かすのがわかる程度）と高度に低下し、眼圧は右53mmHgと著明に上昇している（正常はおおむね10～21mmHg）。左眼は正常。 ・右眼の眼底は透見できず、角膜・前房・水晶体など光の通り道（中間透光体）に強い混濁がある。 ・前眼部写真（細隙灯顕微鏡）では、瞳孔領全体が白く濁った水晶体で占められており、成熟～過熟白内障の所見である。水晶体表面には白色の結晶様の沈着物もみられる。
診断へのプロセス
眼の打撲は、受傷直後だけでなく年余を経てから白内障（外傷性白内障）を生じることがある。本例は若年時の打撲眼に白内障が徐々に進行し、半年かけて視力を失うほどの成熟・過熟白内障に至ったと考えられる。 そこへ急性の眼痛と著しい高眼圧が加わっており、白内障化した水晶体が原因となった続発緑内障（水晶体起因性緑内障）と判断できる。機序としては次の2つが代表的である。 ①水晶体融解緑内障：過熟白内障の水晶体嚢から変性した水晶体蛋白が前房へ漏れ出し、それを貪食したマクロファージや蛋白そのものが線維柱帯（房水の出口）を詰まらせて眼圧が上がる。隅角は開放しており、前房は深い。 ②水晶体膨化緑内障：白内障で水晶体が膨らんで虹彩を前方へ押し、瞳孔ブロックを起こして隅角が閉じる。前房は浅くなる。 写真の前房は比較的深く見え、過熟白内障の像であることから①の可能性が高いが、いずれの機序であっても高眼圧の根本原因は白内障化した水晶体である。
治療の考え方
角膜浮腫や視神経障害を防ぐため、まず高浸透圧薬（D-マンニトールの点滴）や炭酸脱水酵素阻害薬、眼圧下降点眼などで眼圧をできるだけ下げる。そのうえで原因である水晶体を手術で取り除く（水晶体摘出術・白内障手術）ことが根本治療となる。
選択肢考察
- ×a. 抗菌薬投与
誤り。抗菌薬は細菌性角膜炎や眼内炎などの感染症に用いる。本例は外傷から40年以上経過しており、発熱や眼脂、前房蓄膿などの感染を示す所見もない。眼痛と高眼圧の原因は白内障化した水晶体であり、抗菌薬では改善しない。
- ×b. 強膜内陥術
誤り。強膜内陥術（バックル手術）は、眼球の外側の強膜にシリコン製の材料を縫い付けて眼球壁を内側へ押し込み、網膜裂孔をふさぐ裂孔原性網膜剝離の手術である。本例は眼底が透見できず網膜剝離の評価もできない状況であり、高眼圧の原因に対する治療にもならない。
- ○c. 水晶体摘出術
正しい。本例の高眼圧は、外傷性に進行した成熟・過熟白内障の水晶体が原因の続発緑内障（水晶体融解緑内障、あるいは水晶体の膨化による瞳孔ブロック）によるものである。水晶体融解型では線維柱帯を詰まらせる水晶体蛋白の供給源を、膨化型では虹彩を押し上げて隅角を閉じる原因をそれぞれ取り除けるため、水晶体摘出が根本治療となる。術前に薬物で眼圧を十分下げてから手術するのが望ましい。外傷眼では水晶体を支えるチン小帯が弱っていることがあり、手術の難度が上がる点にも注意する。
- ×d. 眼球マッサージ
誤り。眼球マッサージは網膜中心動脈閉塞症の発症早期に、眼圧を一時的に下げて動脈内の塞栓を末梢へ移動させることを狙って行われる処置である。また緑内障手術（線維柱帯切除術）後に房水の濾過を促す目的で行われることもある。いずれも本例の病態とは関係せず、原因である水晶体への対処にならない。
- ×e. 全層角膜移植術
誤り。全層角膜移植術は、水疱性角膜症や角膜白斑、円錐角膜など、角膜そのものの不可逆的な障害で視力が低下した場合に行う。本例でみられうる角膜の混濁は高眼圧による角膜浮腫であり、眼圧が下がれば改善が期待できる。まず高眼圧の原因である水晶体を処理するのが先で、角膜移植は第一選択ではない。浮腫が改善せず角膜内皮障害が残った場合に初めて検討される。
水晶体起因性の続発緑内障
・水晶体融解緑内障：過熟白内障から漏れ出た水晶体蛋白とそれを貪食したマクロファージが線維柱帯を閉塞する。開放隅角で前房は深く、前房内に白色の浮遊物がみられることがある。治療は眼圧下降後の水晶体摘出。 ・水晶体膨化緑内障：膨隆白内障により瞳孔ブロックを生じる閉塞隅角緑内障。前房は浅い。治療は眼圧下降後の水晶体摘出（レーザー虹彩切開術を併用することもある）。 ・水晶体偏位による緑内障：外傷やMarfan症候群などでチン小帯が断裂・脆弱化し、水晶体が前方へ偏位して瞳孔ブロックを起こす。 ・水晶体起因性ぶどう膜炎（水晶体過敏性眼内炎）：外傷や手術で水晶体嚢が破れ、漏れ出た水晶体蛋白に対する免疫反応で眼内炎症が起こる。続発緑内障を伴うことがある。
鈍的眼外傷の合併症（晩期も含む）
外傷性白内障、水晶体偏位、隅角離開（隅角後退）による続発緑内障、外傷性虹彩炎、網膜振盪、網膜剝離、黄斑円孔など。隅角離開による緑内障は受傷から数年以上経って発症することがあり、打撲眼は長期の経過観察が必要である。
著明な高眼圧への初期対応
高浸透圧薬（D-マンニトール点滴など）、炭酸脱水酵素阻害薬（アセタゾラミド）の内服・静注、β遮断薬などの眼圧下降点眼を用いて眼圧を下げ、そのうえで原因に対する手術を行う。
POINT
・眼の打撲は数十年後に外傷性白内障や続発緑内障を起こしうる。 ・成熟・過熟白内障＋急性の眼痛＋著明な高眼圧 → 水晶体起因性の続発緑内障（水晶体融解緑内障、水晶体膨化緑内障）を考える。 ・治療は眼圧を薬物で下げたうえでの水晶体摘出術（原因除去）。 ・眼球マッサージ＝網膜中心動脈閉塞症、強膜内陥術＝裂孔原性網膜剝離、全層角膜移植＝水疱性角膜症など角膜疾患。