吐血のショックは何が起こした？―死亡診断書は「原因をさかのぼる」書類

経過の整理

・75歳男性。慢性C型肝炎を背景に肝硬変となり、門脈圧亢進症の結果として食道静脈瘤が生じていたが、未治療であった。 ・吐血して意識を失って倒れているところを発見された。大量吐血に伴う意識消失であり、食道静脈瘤の破裂による大量出血から循環血液量減少性（出血性）ショックに陥ったと考えられる。 ・内視鏡的食道静脈瘤結紮術（EVL：静脈瘤をゴムバンドで縛って止血する治療）を行ったが止血できず死亡した。 ・高血圧症と脂質異常症も未治療であったが、今回の死亡経過との直接の関係は乏しい。

死亡診断書の書き方

死亡診断書の「死亡の原因」Ⅰ欄には、死亡に直接つながった一連の病態を、医学的な因果関係の順に、上の（ア）から下へさかのぼって1欄に1つずつ書く。 ・（ア）直接死因：死亡に最も近い病態 ・（イ）（ア）の原因 ・（ウ）（イ）の原因 ・（エ）（ウ）の原因 そして最も下に書かれた傷病が、一連の経過の出発点である「原死因」となる。 本例の因果の連鎖は、慢性C型肝炎 → 肝硬変 → 食道静脈瘤（破裂） → 出血性ショック → 死亡である。図では（ア）に「出血性ショック」がすでに記入されており、Ⓐはその直下の（イ）欄、つまり「出血性ショックを引き起こした原因」を書く欄である。出血性ショックを直接起こしたのは食道静脈瘤（の破裂）であるから、Ⓐには食道静脈瘤を記入する。以下、（ウ）に肝硬変、（エ）に慢性C型肝炎と続き、原死因は慢性C型肝炎となる。

死亡診断書（死体検案書）の死亡の原因欄

・Ⅰ欄：死亡に直接関係した傷病を、因果関係の順に（ア）直接死因 →（イ）→（ウ）→（エ）と下へさかのぼって記入する。1欄に1つの傷病名を書く。 ・Ⅰ欄の最下段に書いた傷病が原死因となり、人口動態統計の死因統計（WHOの国際疾病分類に基づく）はこの原死因で集計される。 ・Ⅱ欄：直接には死因に関係しないが、Ⅰ欄の傷病経過に影響を及ぼした傷病を書く。 ・各傷病について「発病（発症）又は受傷から死亡までの期間」も記入する。 ・Ⅰ欄・Ⅱ欄ともに、疾患の終末期の状態としての「心不全」「呼吸不全」などは書かない（死に至る経過として当然の状態であり、原因を示さないため）。

死因の種類

原死因によって決まる。本例は原死因が慢性C型肝炎という疾患なので「病死及び自然死」となる。外因（交通事故、転倒・転落、中毒など）が原死因であれば外因死として分類され、外因による死亡や異状死の疑いがある場合は医師法第21条に基づき24時間以内に所轄警察署へ届け出る。

肝硬変と食道静脈瘤

肝硬変では肝内の血流抵抗が増して門脈圧が上昇し、門脈血が側副血行路へ流れて食道・胃の粘膜下静脈が拡張・蛇行する（食道胃静脈瘤）。破裂すると大量吐血から出血性ショックとなり、肝硬変の主要な死因の一つである。治療には内視鏡的静脈瘤結紮術（EVL）や内視鏡的硬化療法（EIS）、バルーンタンポナーデ（Sengstaken-Blakemoreチューブ）、血管作動薬などがある。