「心不全」と書いてはいけない理由―在宅看取りで学ぶ死亡診断書と老衰

所見の整理

・98歳の超高齢女性。5年前の脳梗塞を契機に3年前から寝たきりとなり、訪問診療を受けていた。本人の意向で積極的治療は行わず、在宅看取りの方針であった。 ・1か月前から食事がほとんど摂れず体重が減少し、2週間前から傾眠、ここ数日は揺すっても反応がない状態であった。急な発熱、呼吸困難、胸痛、新たな麻痺など急性疾患を示す徴候の記載はなく、全身状態が段階的に衰えて死に至った経過である。 ・往診時に瞳孔散大、呼吸停止、心停止を確認し、死亡を確認した。 ・死斑（死後に血液が重力で身体の低い部位に沈下して生じる紫赤色の斑。死後30分〜1時間程度で出現し始める）が背部にわずかに出現し、死後硬直（死後2〜3時間ほどで顎関節から始まり、下行性に全身へ広がる）が顎関節に出現していた。これらは家族が述べる「4時間前に呼吸が止まった」という時間経過と矛盾しない。 ・外傷はなく、るいそうと脱水を認めるのみで、外因死や異状死を疑わせる所見はない。

判断のプロセス

経過は、かかりつけ医が継続的に診療してきた超高齢者が、食思不振・体重減少・意識レベル低下を経て徐々に亡くなったものであり、死亡の原因となる特定の急性疾患は見当たらない。死体所見も経過と整合し、外因の関与を疑う所見もないため、異状死として警察へ届け出る必要はなく、主治医が死亡診断書を作成できる。医師は経過と所見から老衰による自然死と判断している。

設問の考え方

死亡診断書の「死亡の原因」欄は、Ⅰ欄に直接死因（ア）から順にその原因（イ、ウ、エ）を医学的因果関係に沿ってさかのぼって書き、Ⅱ欄に直接には因果関係がないが経過に影響を与えた傷病を書く構造になっている。厚生労働省の記入マニュアルでは、「老衰」は高齢者で他に記載すべき死亡の原因がない、いわゆる自然死の場合に用いるとされている。また、疾患の終末期の状態としての心不全・呼吸不全などは死因として書かないこととされている。本例は老衰と判断されているため、Ⅰ欄（ア）の直接死因には「老衰」と記載する。

死亡診断書の「死亡の原因」欄

・Ⅰ欄：（ア）直接死因、（イ）（ア）の原因、（ウ）（イ）の原因、（エ）（ウ）の原因と、医学的因果関係の順に記載する。最も下の欄に書かれた傷病が、統計上の原死因（死亡を引き起こした一連の出来事の起点となった疾病・損傷）として扱われる。 ・Ⅱ欄：直接には死因に関係しないが、Ⅰ欄の傷病の経過に影響を及ぼした傷病を記載する。 ・各傷病について発病（発症）から死亡までの期間も記載する。

記入時の注意（厚生労働省 死亡診断書記入マニュアル）

・疾患の終末期の状態としての心不全、呼吸不全などは書かない。 ・老衰は、高齢者で他に記載すべき死亡の原因がない、いわゆる自然死の場合に用いる。ただし、老衰から他の病態（例：誤嚥性肺炎）を併発して死亡した場合は、医学的因果関係に従ってⅠ欄に老衰を含めて記載できる。 ・傷病名は略語やあまり使われていない医学用語を避ける。

死亡の種類

1 病死及び自然死、外因死（2 不慮の事故〔交通事故、転倒・転落、溺水、煙・火災、窒息、中毒、その他〕、8 その他及び不詳の外因〔自殺、他殺、その他及び不詳の外因〕）、12 不詳の死。「不詳の死」は病死・自然死か外因死か判断できない場合に用いる。

死亡診断書と死体検案書

・死亡診断書：診療中の患者が、その傷病に関連して死亡したと認められる場合に作成する。 ・死体検案書：診療中の患者以外の死亡や、外因死・異状死の場合に作成する。 ・医師法第20条ただし書きにより、最終診察後24時間以内の死亡であれば、改めて死後診察をしなくても死亡診断書を交付できる。24時間を超えていても、死後に診察を行い、生前の診療中の傷病に関連する死亡と判断できれば死亡診断書を交付できる。 ・医師法第21条：死体を検案して異状があると認めたときは、24時間以内に所轄警察署に届け出る。本例は異状を認めないため届出は不要である。

死体現象の目安

・死斑：死後30分〜1時間で出現し始め、数時間で明瞭となる。 ・死後硬直：死後2〜3時間で顎関節から出現し、下行性に進行して半日程度で全身に及ぶ。

老衰死

加齢に伴い臓器の予備能が全体的に低下して生体の恒常性を保てなくなり、食欲低下、低栄養、体重減少、活動性低下、意識レベル低下を経て死に至る。日本では人口の高齢化と在宅・施設看取りの増加に伴い、老衰は死因順位の上位（近年は第3位前後）を占めている。