画像では病型は決まらない―悪性リンパ腫は「まず生検」が鉄則

症例の整理

52歳男性。3週間続く腹部膨満感と早期満腹感を主訴とする。身体所見では肝脾腫、臍左側の径8cmの弾性硬・無痛性で可動性のない腫瘤、両側頸部と鼠径部の径2～3cmの弾性硬・可動性あり・無痛性の多発リンパ節腫大を認める。検査ではLD（乳酸脱水素酵素）765U/Lと可溶性IL-2受容体（sIL-2R）5,920U/mLが著明に高値である一方、CRPは正常で、CEA・CA19-9は基準内である。 性状の特徴的な多発リンパ節腫大、肝脾腫、LD・sIL-2R高値から悪性リンパ腫が強く疑われる。さらに胸腹部CTで後腹膜や縦隔にも腫瘤があり、病変は横隔膜の上下にわたって広く分布している。

設問の考え方

悪性リンパ腫は単一の疾患ではなく、Hodgkinリンパ腫と、びまん性大細胞型B細胞リンパ腫（DLBCL）、濾胞性リンパ腫、マントル細胞リンパ腫、末梢性T細胞リンパ腫などの多数の病型からなる非Hodgkinリンパ腫に分かれる（WHO分類）。病型によって自然経過も治療法も大きく異なる。たとえばDLBCLではR-CHOP療法（抗CD20抗体リツキシマブ＋シクロホスファミド、ドキソルビシン、ビンクリスチン、プレドニゾロン）が標準治療となり、古典的Hodgkinリンパ腫ではABVD療法などが用いられる。低悪性度の濾胞性リンパ腫では、腫瘍量が少なく症状がなければ無治療経過観察が選択されることもある。 したがって治療方針を決めるには、まず病変組織を採取して病理組織学的に確定診断し、病型を決定することが不可欠である。そのためには、リンパ節の構造（びまん性か濾胞性か）を保ったまま十分な量の組織を得る必要があり、原則として体表から安全に摘出できるリンパ節の生検（切除生検）を行う。本症例では頸部・鼠径部に腫大リンパ節を触知するため、ここから組織を採取するのが最も低侵襲かつ確実である。 採取した組織は、HE染色による形態評価に加え、免疫組織化学染色（CD20、CD3、CD10、BCL2、CD30など）、フローサイトメトリーによる表面抗原解析、染色体検査（G分染法、FISH法）、遺伝子検査に用いられ、病型が詳細に決定される。病期診断（FDG-PET/CTなど）や骨髄検査はそれに続いて行われ、病型と病期を合わせて治療方針が確定する。

悪性リンパ腫の診療の流れ

1. 確定診断：リンパ節生検（原則として切除生検）による病理組織診断。HE染色、免疫組織化学染色、フローサイトメトリー、染色体検査、遺伝子検査で病型を決定する。切除が困難な場合は針生検（コア生検）で代用することがあるが、穿刺吸引細胞診のみでの初回診断は推奨されない。 2. 病期診断：CT、FDG-PET/CT、骨髄穿刺・骨髄生検、必要に応じて消化管内視鏡や髄液検査など。 3. 予後因子の評価：年齢、全身状態（PS）、LD値、病期、節外病変数など（DLBCLでは国際予後指標IPI）。 4. 治療方針の決定：病型・病期・予後因子・全身状態に基づいて治療法を選択する。

Ann Arbor分類（Lugano分類）による病期

・I期：1つのリンパ節領域に限局 ・II期：横隔膜の同側にある2つ以上のリンパ節領域 ・III期：横隔膜の両側のリンパ節領域（脾臓の病変はリンパ組織として扱い、横隔膜上下のリンパ節病変と合わせてIII期となる） ・IV期：リンパ節外臓器（肝臓、骨髄、肺など）へのびまん性浸潤 本症例は頸部・縦隔（横隔膜より上）と腹腔内・後腹膜・鼠径部（横隔膜より下）にリンパ節病変があり、少なくともIII期の進行期と考えられる。肝腫大が浸潤によるものであればIV期となる。

主な病型と治療

・DLBCL：最も頻度の高い病型。R-CHOP療法が標準（近年はPola-R-CHPも用いられる）。 ・濾胞性リンパ腫：低悪性度で緩徐に進行。低腫瘍量なら経過観察も選択肢、高腫瘍量では抗CD20抗体併用化学療法。 ・古典的Hodgkinリンパ腫：ABVD療法（ドキソルビシン、ブレオマイシン、ビンブラスチン、ダカルバジン）など。 ・胃MALTリンパ腫：H. pylori陽性例では除菌療法が第一選択。