胃泡の鼓音が消えるとき―Traube三角の打診で脾腫をとらえる

所見の整理

・52歳男性。3週前からの腹部膨満感と早期満腹感（食べ始めるとすぐに満腹になる）があり、食事量が減っている。1か月で1kgの体重減少がある。 ・腹痛、悪心はなく、便通・便性状にも変化がない。つまり消化管の通過障害や炎症を示す症状は乏しい。 ・身体所見：右肋骨弓下に肝を1cm、左肋骨弓下に脾を2cm触知する（肝脾腫）。臍の左側に径8cmの弾性硬・無痛性の腫瘤があり、可動性・呼吸性移動・拍動はない。両側頸部と鼠径部に径2～3cmの弾性硬、可動性良好、圧痛のないリンパ節を複数触知する。 ・検査：血算は3系統とも正常範囲で、貧血も血球減少もない。AST・ALT・ビリルビンは正常。LD（乳酸脱水素酵素）765U/Lと高値。可溶性IL-2受容体（sIL-2R）5,920U/mLと著明高値。CRPは0.1mg/dLで炎症反応はない。CEA、CA19-9といった消化器癌の腫瘍マーカーは基準内。尿所見も正常。

診断へのプロセス

全身の表在リンパ節（頸部・鼠径部）が多発性に腫大し、その性状が「弾性硬・可動性あり・無痛性」であることは悪性リンパ腫に典型的である（癌の転移リンパ節は石様硬で周囲と癒着し可動性に乏しいことが多く、反応性・感染性のリンパ節腫大は軟らかく圧痛を伴いやすい）。臍左側の可動性のない大きな腫瘤は、腸間膜や傍大動脈など腹腔内・後腹膜のリンパ節が集簇して形成された腫瘤（bulky mass）と考えられる。拍動がないので腹部大動脈瘤は否定的である。 これに肝脾腫、腫瘍量を反映するLD高値、リンパ系腫瘍で上昇するsIL-2R著明高値が加わり、悪性リンパ腫が最も疑われる。消化器癌マーカーが正常で炎症反応もないことは、消化器癌の多発転移や感染症を考えにくくする。 腹部膨満感と早期満腹感は、腫大した脾臓や腹腔内腫瘤が胃を外から圧迫しているために生じたと解釈できる。

設問の考え方

本症例で予想される身体所見を問うている。本症例の病態の中心は「脾腫」「腹腔内腫瘤」「リンパ節腫大」であり、腹膜炎、腸閉塞、門脈圧亢進、尿路感染・尿路結石を示す所見はない。脾腫を反映する打診所見であるTraube三角の濁音が正解となる。

脾腫の身体診察

脾臓は正常では左第9～11肋骨の裏に隠れ、触知できない。一般に触知できれば正常の2～3倍程度に腫大していると考えられる。診察法には次のものがある。 ・触診：仰臥位または右側臥位（Middleton法など）で、吸気時に下降してくる脾下極を左肋骨弓下で触れる。脾臓は右下方（臍方向）に向かって腫大し、前縁に切れ込み（脾切痕）を触れることがある。 ・打診：Traube三角の濁音のほか、左前腋窩線上の最下肋間を吸気時に打診して鼓音から濁音に変わるかをみるCastell法もある。触診で触れない程度の軽度脾腫の検出に打診が役立つ。

脾腫をきたす主な疾患

・血液疾患：悪性リンパ腫、慢性骨髄性白血病、原発性骨髄線維症（巨脾をきたしやすい）、真性赤血球増加症、溶血性貧血（遺伝性球状赤血球症など） ・門脈圧亢進：肝硬変、特発性門脈圧亢進症、Budd-Chiari症候群 ・感染症：伝染性単核症、マラリア、感染性心内膜炎、粟粒結核など ・その他：膠原病（SLE）、Gaucher病などの蓄積症、アミロイドーシス

悪性リンパ腫を疑う手がかり

・無痛性、弾性硬、可動性のある多発リンパ節腫大 ・B症状：38℃以上の原因不明の発熱、盗汗（寝汗）、6か月以内の10％以上の体重減少 ・LD高値、sIL-2R高値（sIL-2Rはリンパ球の活性化や腫瘍量を反映するが、感染症や膠原病でも上昇するため特異的ではない） ・肝脾腫、腹腔内・後腹膜の巨大腫瘤 本症例の体重減少は1か月で約1.5％であり、B症状の基準は満たさない。

リンパ節の性状による鑑別

・悪性リンパ腫：弾性硬（ゴムのような硬さ）、可動性あり、無痛性 ・癌の転移：石様硬、周囲組織と癒着して可動性不良、無痛性 ・反応性（感染など）：軟らかい、圧痛あり、可動性あり