その送気、胃に入っていませんか―気管挿管の確認と食道挿管を見抜くサイン

症例の整理

揚げ物の調理中に衣服へ引火した火炎熱傷の患者で、顔面・両上肢・胸腹部に38％TBSAのII～III度熱傷がある。頭髪前面と眉毛の焦げ、口腔・咽頭粘膜の煤、嗄声は気道熱傷を強く示唆する。さらに呼吸数36/分、高濃度酸素投与下でSpO2 93％と呼吸状態が悪く、血圧90/60mmHgとショックに傾いており、意識レベルもJCS II-10と低下している。気道熱傷では咽頭・喉頭の浮腫が数時間かけて進み、時間がたつほど挿管が難しくなるため、嗄声の出現した本例では早期の気管挿管による気道確保が必要と判断される。

設問の考え方

本問は、気管挿管後にチューブが正しく気管内に入っているかを確認する方法を問うている。挿管の主な失敗は次の2つである。 ・食道挿管: チューブが食道に入った状態。肺は換気されず、送気は胃に入る。気付かなければ急速に低酸素となり致命的であるため、最も見逃してはならない。 ・片肺挿管: チューブが深く入りすぎて一側の主気管支（多くは右）に入った状態。反対側の肺が換気されない。 確認は一つの所見に頼らず、複数の方法を組み合わせる。身体所見として、①胸郭挙上の左右差、②心窩部の聴診（胃への送気音がないか）、③両側の前胸部・腋窩の呼吸音、④チューブ内壁の呼気時の曇りを確認し、機器による確認として⑤呼気CO2の検出（波形表示のカプノグラフィが最も信頼性が高い）を行う。最終的には胸部X線写真でチューブ先端の位置（気管分岐部より数cm上）を確かめる。 このうち、心窩部で送気音（ゴボゴボという胃内への空気流入音）が聞こえるのは、送気が胃に入っている、すなわち食道挿管を示す所見である。

気道熱傷

・熱い煙・ガスや有毒物質の吸入による気道・肺の傷害である。声門より上の上気道型と、気管から肺胞に及ぶ下気道型（化学性の傷害が主体）に分けられる。 ・疑う所見: 閉鎖空間での火災、顔面熱傷、鼻毛・眉毛の焦げ、口腔・咽頭の煤や発赤・腫脹、煤を含む痰、嗄声、吸気性喘鳴（stridor）、呼吸困難など。 ・診断: 気管支ファイバースコープで気道粘膜の煤付着、発赤、浮腫、びらんなどを直接観察して確定する。 ・治療: 上気道の浮腫は受傷後数時間から24時間ほどかけて増悪し、大量輸液によっても悪化する。嗄声やstridorがあれば、完全閉塞する前に早期の気管挿管を行う。挿管困難に備え、外科的気道確保（輪状甲状靱帯切開）の準備もしておく。 ・合併: CO中毒（パルスオキシメータではCO-Hbを区別できずSpO2が見かけ上高く出るため、血液ガスでCO-Hbを測定し、高濃度酸素または高圧酸素療法で治療する）やシアン中毒（高度の乳酸アシドーシスで疑い、ヒドロキソコバラミンで治療する）を伴うことがある。

気管挿管の確認方法の整理

・直視: 喉頭鏡でチューブが声門を通過するのを確認する。 ・身体所見: 胸郭挙上の左右差、心窩部の聴診（送気音がないこと）、両側前胸部・腋窩の呼吸音、チューブ内の曇り、SpO2の推移。 ・機器: 呼気CO2の検出（比色式CO2検出器やカプノグラフィ）。波形表示のカプノグラフィが最も確実で、挿管確認だけでなく、その後のチューブ位置の持続監視にも使える。超音波で気管内のチューブを確認する方法もある。 ・画像: 胸部X線写真でチューブ先端が気管分岐部より数cm上にあることを確認する（主に深さの確認で、食道挿管の否定には不十分）。 ・挿入の深さの目安: 成人の口角（門歯）の位置で男性約22～23cm、女性約20～21cm程度。

挿管失敗のパターン

・食道挿管: 胸郭挙上なし、心窩部の送気音、腹部膨満、呼気CO2の非検出、SpO2低下。ただちに抜去して再挿管する。 ・片肺挿管（多くは右主気管支）: 胸郭運動と呼吸音の左右差。チューブを少しずつ引き戻して調整する。