開放骨折から5週、熱をもった下腿―インプラント感染は「まず切って洗う」

所見の整理

・5週前に右脛骨開放骨折を受傷。受傷6時間後に洗浄・デブリドマン・創外固定を行い、1週後にプレートによる内固定へ切り替えている。開放骨折に対する標準的な段階的治療（まず創外固定で汚染創を管理し、軟部組織が落ち着いてから内固定に移行する）である。 ・内固定後は免荷を守っており、外力で骨折部がずれた可能性は低い。 ・昨日から右下腿内側に安静時痛と腫脹が出現。安静時にも痛むという点は、荷重や動作で増悪する機械的な痛みよりも炎症を示唆する。 ・38.8℃の発熱、局所の発赤・熱感・腫脹、手術創の一部離開がある。 ・白血球19,200、CRP 21mg/dLと炎症反応が著明に高い。 ・アルブミン3.6g/dL、HbA1c 5.3％であり、低栄養や糖尿病といった創傷治癒遅延・易感染の背景は見当たらない。 ・写真（A）では離開した創とその周囲に広がる発赤がみられる。エックス線写真（B）ではプレートとスクリューは保たれ、明らかな転位や緩みはないが、脛骨遠位部に骨膜反応や海綿骨の不整がみられ、骨への炎症の波及（骨髄炎の始まり）を疑わせる。

診断へのプロセス

骨折術後に患部の痛みと腫脹が出現した場合、まず考えるのは「感染」と「骨折部の再転位・固定破綻」である。本例は免荷が守られ、エックス線でも固定性は維持されている一方、発熱・局所の炎症四徴・創離開・高度の炎症反応がそろっている。開放骨折は受傷時に創が外界と交通し細菌汚染を受けているため、もともと感染リスクが高い。以上から、開放骨折術後の深部感染（骨折関連感染症、骨髄炎への進展が懸念される状態）と診断できる。

設問の考え方

手術部位の深部感染、とくに金属インプラントが入っている場合、細菌はインプラント表面にバイオフィルム（細菌が産生する粘液性の膜で、抗菌薬や免疫細胞が届きにくい）を形成しやすく、抗菌薬投与だけでは制御が難しい。したがって、感染巣を開放して壊死・汚染組織を外科的に取り除くデブリドマンを行い、膿や浸出液を排出するドレナージを置き、さらに培養結果に基づいて感受性のある抗菌薬を全身投与する、という外科的処置と薬物療法の組み合わせが基本となる。固定性が保たれている現時点では、プレートを温存したまま感染の鎮静化と骨癒合を目指すのが一般的である。切断や関節固定、骨移植といった処置は、感染が制御できなかった場合や骨癒合が得られなかった場合に後から検討されるものであり、最初の治療ではない。

開放骨折の治療の流れ

開放骨折は骨折部が皮膚の創を通じて外界と交通している骨折で、細菌汚染のため感染リスクが高い。初期治療として、早期の抗菌薬投与、破傷風予防、可及的早期の洗浄とデブリドマンを行う。汚染や軟部組織損傷が強い場合は、まず創外固定（皮膚の外から骨にピンを刺してフレームで固定する方法）で一時的に安定化させ、創の状態が落ち着いてからプレートや髄内釘による内固定に切り替える。本例はこの段階的治療に沿って治療されている。開放骨折の重症度分類としてはGustilo分類（I〜III型、III型はさらにA〜Cに細分）が用いられ、型が重いほど感染率が上がる。脛骨は前内側が皮下に直接触れ、軟部組織の被覆が薄いため、開放骨折や術後感染を起こしやすい部位である。

骨折関連感染症（術後感染）

骨折手術後の感染は、発症時期により早期（術後おおむね2週以内）、遅発性、晩期に分けて考えられることが多い。早期〜遅発性で固定性が保たれていれば、デブリドマン・抗菌薬投与を行いつつインプラントを温存して骨癒合を待つ方針がとられる。一方、インプラントの緩みや固定性の破綻がある場合、あるいは慢性化してバイオフィルムが成熟している場合には、インプラントの抜去・入れ替えや、創外固定への変更が必要になる。治療が遅れると慢性骨髄炎に移行し、腐骨（壊死して血流を失った骨片）や瘻孔を形成して難治となる。

術後感染を疑う所見

・術後しばらく経ってからの疼痛増強、とくに安静時痛 ・局所の発赤・熱感・腫脹、創離開、排膿 ・発熱、白血球増加、CRP上昇（術後早期のCRPは手術侵襲でも上がるため、いったん下がった後の再上昇が重要） ・エックス線での骨膜反応、骨透亮像、スクリュー周囲の透亮帯（緩み）

感染のリスク因子

糖尿病、低栄養、喫煙、ステロイド使用、免疫不全、高度の軟部組織損傷などがある。本例ではHbA1cやアルブミンが正常で、明らかな宿主側の易感染要因はない。