20年かれた声が教える喫煙の爪痕―両側声帯がむくむポリープ様声帯
第115回医師国家試験 A問題 第28問
国試問題にチャレンジ
72歳の女性。嗄声を主訴に来院した。20年前から声がかれて歌を歌えず，高い声を出せなかった。声質は悪化していないが，2か月前から階段を上る時に息苦しくなることが数回あったため受診した。既往歴に特記すべきことはない。喫煙は40歳から10本/日。飲酒は同時期から週1～2回，缶ビール（350mL）1本。身長153cm，体重56kg。体温36.3℃。脈拍70/分，整。血圧136/66mmHg。呼吸数24/分。SpO2 97％（room air）。頸部に腫瘤を触知しない。尿検査，血液検査および胸部エックス線検査に異常を認めない。 以下に示す喉頭内視鏡像（①～⑤）の中で，この患者の内視鏡像として適切なのはどれか。
- a.①
- b.②
- c.③
- d.④
- e.⑤
対話形式の解説
ドクター
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長年の喫煙者に生じた、数十年にわたり悪化しない嗄声と声の低音化（高音が出ない）は、声帯の質量増加を示し、ポリープ様声帯（Reinke浮腫）を強く示唆します。本症は声帯の粘膜固有層浅層（Reinke腔）に浮腫が生じて両側声帯が全長にわたり腫れる疾患で、高度になると声門が狭くなり労作時呼吸困難をきたしえます。内視鏡像では、一側性・局所性で表面平滑な声帯ポリープ、萎縮と溝を示す声帯溝症、白色不整な腫瘍性病変（喉頭乳頭腫・喉頭癌など）と区別し、両側性・全長性・浮腫状で声門が狭小化した像を選びます。治療は禁煙と音声治療が基本で、無効例や気道狭窄例には喉頭微細手術を行い、喫煙者として喉頭癌の合併にも注意して経過を観察します。経過の長さ、声の高さ、呼吸症状という臨床情報から声帯の形態を推測する考え方は、嗄声診療全般の基礎となります。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・72歳女性、主訴は嗄声（させい：声がれ）。 ・20年来の嗄声で、歌が歌えず高い声が出ない（声の低音化・音域の縮小）。声質は長年変わっていない。きわめて慢性で、進行の乏しい経過である。 ・2か月前から階段昇降時の息苦しさ（労作時呼吸困難）が数回あった。呼吸数24/分とやや多いが、SpO2 97％は保たれ、胸部エックス線・血液検査に異常はない。 ・喫煙歴は30年以上（10本/日）。 ・頸部に腫瘤を触知せず、リンパ節転移を思わせる所見はない。
診断へのプロセス
嗄声の原因は、声帯の器質的病変（声帯ポリープ、声帯結節、ポリープ様声帯、声帯溝症、喉頭乳頭腫、喉頭癌など）と、声帯の運動障害（反回神経麻痺など）に大別される。 本例のポイントは次の3点である。 1. 20年にわたって声質が悪化しない経過であり、喉頭癌のような悪性腫瘍は考えにくい。頸部腫瘤がないこともこれを支持する。 2. 声が低くなり高音が出ないことは、声帯の質量が増えて振動が遅くなったことを示唆する。両側声帯がむくんで重くなる病変に合う。 3. 肺や心臓に異常がないのに労作時に息苦しいことから、上気道、とくに声門（左右の声帯の間のすき間）が狭くなっている可能性を考える。片側の小さな病変では起こりにくく、両側声帯の全長にわたる腫脹が疑われる。 これに喫煙という強い危険因子が加わることから、ポリープ様声帯（Reinke浮腫）が最も考えられる。
設問の考え方
5枚の喉頭内視鏡像から、上記の臨床像に合う所見を選ぶ。注目すべきは、①病変が両側性か一側性か、②病変が声帯の全長に及ぶか局所的か、③声門が狭くなっているか、④表面が平滑で浮腫状か、不整で腫瘍性か、である。両側声帯が全長にわたって浮腫状に腫れ、声門が狭くなっている⑤が本例に合致する。
選択肢考察
- ×a. ①
片側の声帯の前方寄りに、表面平滑で境界明瞭な小さな隆起性病変を認め、声帯ポリープの像である。声帯ポリープは声の酷使や喫煙が誘因となり、嗄声をきたすが、病変は一側性・局所的で小さく、声門は十分に開いており、労作時呼吸困難の原因にはならない。両側全長の腫脹を示唆する本例とは合わない。
- ×b. ②
両側の声帯が萎縮して細く、声帯の縁に沿ってすじ状の溝がみられ、声帯溝症（加齢性の声帯萎縮を伴う）の像である。声帯の振動部分が硬く薄くなるため声門が完全に閉じず、息が漏れるような気息性嗄声をきたす。声門はむしろ広く開いており、呼吸困難の原因とはならない。
- ×c. ③
声門の外側（声門上部〜周辺部）に表面不整で白色調の隆起性病変を認めるが、声門そのものは開いて気道は保たれている。腫瘍性病変などが鑑別となり、確定には生検が必要であるが、20年来の嗄声・声の低音化という本例の経過や、声帯全長の腫脹を示唆する所見とは合致しない。
- ×d. ④
一側の声帯に限局した白色調で不整な隆起性病変を認め、対側の声帯は保たれている。喉頭乳頭腫や声帯癌（声門癌）などの腫瘍性病変が疑われ、生検で診断を確定する必要がある。病変は片側に限られて声門は開いており、現時点で労作時呼吸困難をきたすほどの気道狭窄はない。また20年間声質が変わらない経過は悪性腫瘍として不自然である。
- ○e. ⑤
両側の声帯が全長にわたって半透明の浮腫状に腫れ、互いに接するほどふくらんで声門が狭くなっている。ポリープ様声帯（Reinke浮腫）の典型像である。長年の喫煙歴、慢性の嗄声、声帯の質量増加による声の低音化（高い声が出せない）、声門狭小化による労作時呼吸困難という本例の臨床像をすべて説明できる。
ポリープ様声帯（Reinke浮腫）
声帯の粘膜上皮のすぐ下にある粘膜固有層浅層（Reinke腔）に、浮腫性の液体が貯留して声帯が全長にわたりむくむ疾患である。多くは両側性で、喫煙が最大の危険因子であり、声の酷使、胃食道逆流なども関与する。中高年の喫煙者に多く、とくに女性では声が男性のように低くなること（声の低音化）が目立つ。 症状：嗄声（低く太い、がらがらした声）、高音が出にくい。浮腫が高度になると声門が狭くなり、労作時の呼吸困難や吸気性喘鳴をきたす。 治療：まず禁煙と発声指導（音声治療）を行う。改善しない例や気道狭窄を伴う例では、喉頭微細手術（顕微鏡下に声帯粘膜を切開し、Reinke腔の浮腫性内容を吸引・除去する）を行う。極めて高度で窒息の危険がある場合は気道確保が問題となる。前癌病変ではないが、喫煙者であるため喉頭癌の合併に注意して観察する。
嗄声をきたす主な声帯病変の比較
・声帯結節：両側声帯の前1/3（膜様部中央）に対称性の小隆起。声の酷使（歌手、教師、小児）に多い。 ・声帯ポリープ：多くは一側性、声帯前方〜中央の限局性で表面平滑な隆起。声の酷使や喫煙が誘因。 ・ポリープ様声帯：両側性、声帯全長の浮腫状腫脹。喫煙と強く関連。声の低音化、高度なら呼吸困難。 ・声帯溝症：声帯縁の溝状陥凹。声門閉鎖不全による気息性嗄声。高齢者の萎縮でもみられる。 ・喉頭乳頭腫：ヒト乳頭腫ウイルス（HPV、主に6型・11型）による乳頭状腫瘍。再発しやすく、多発・増大すると気道狭窄をきたす。 ・喉頭癌：大部分が扁平上皮癌で、男性・喫煙者に多い。声門癌は早期から嗄声を呈する。進行性の嗄声、白色・不整な病変、頸部リンパ節腫大に注意。 ・反回神経麻痺：声帯の運動障害。片側では気息性嗄声と誤嚥、両側で声帯が正中位に固定すると呼吸困難をきたす。
嗄声と呼吸困難
嗄声に呼吸困難を伴う場合は、声門が狭くなる病変（両側反回神経麻痺の正中固定、高度のポリープ様声帯、進行喉頭癌、多発する喉頭乳頭腫、下咽頭癌の喉頭浸潤など）を考える。
POINT
・ポリープ様声帯（Reinke浮腫）＝両側声帯の全長にわたる浮腫状腫脹。 ・最大の危険因子は喫煙。中高年に多く、女性では声の低音化が目立つ。 ・高度になると声門が狭くなり、労作時呼吸困難をきたしうる。 ・治療は禁煙・音声治療、無効例や気道狭窄例は喉頭微細手術。 ・長期間変化のない嗄声は良性疾患を、進行性の嗄声や白色不整な病変は喉頭癌を疑う。