右心から左心をのぞく窓―Swan-Ganzカテーテルで測れるもの・測れないもの

心臓手術後の患者では、循環動態を細かく把握するために、術後の胸部エックス線写真で様々なライン類が写っている。本問の矢印のカテーテルは、頸部（内頸静脈など）から上大静脈に入り、右房・右室を通過して肺動脈へ先端が進んでいる。このように静脈側から右心系を通って肺動脈に留置されるのは、肺動脈カテーテル、すなわちSwan-Ganz（スワン・ガンツ）カテーテルである。 設問は「このカテーテルで何が測れるか」を問うている。考え方の軸は次の2点である。 ①カテーテルの通り道（右房・右室・肺動脈）にある部位の圧は直接測定できる。 ②通り道にない左心系（左室・大動脈など）の圧は直接は測れない。ただし、先端のバルーンを膨らませて肺動脈の末梢枝に楔入（wedge）させると、カテーテル先端から先の血流が止まり、肺毛細血管・肺静脈を介して左房圧を間接的に反映する肺動脈楔入圧（PCWP：pulmonary capillary wedge pressure）が得られる。 さらに、Swan-Ganzカテーテルには先端近くにサーミスタ（温度センサー）が付いており、熱希釈法による心拍出量の測定が可能である。したがって、本カテーテルで測定する項目として、心拍出量と肺動脈楔入圧を選ぶ。

Swan-Ganzカテーテル（肺動脈カテーテル）で得られる主な情報

・中心静脈圧／右房圧（CVP/RAP）：近位孔で測定。右心系の前負荷の指標。 ・右室圧：挿入時に先端が右室を通過する際に測定。 ・肺動脈圧（PAP）：先端孔で測定。肺高血圧の評価に用いる。 ・肺動脈楔入圧（PCWP）：バルーンを膨らませて測定。左房圧≒左室拡張末期圧を反映し、左心系の前負荷の指標となる。 ・心拍出量（CO）：熱希釈法で測定。体表面積で割ると心係数（CI）になる。 ・混合静脈血酸素飽和度（SvO2）：肺動脈血を採取または光ファイバーで連続測定。全身の酸素需給バランスの指標。 ・これらから体血管抵抗・肺血管抵抗も計算できる。

Forrester分類

急性心筋梗塞後の心不全の血行動態評価に用いる分類で、肺動脈楔入圧18mmHgと心係数2.2L/分/m2を境界として4群に分ける。 ・I群：PCWP≦18、CI＞2.2（正常）→経過観察、必要に応じて鎮静など ・II群：PCWP＞18、CI＞2.2（肺うっ血のみ）→利尿薬・血管拡張薬 ・III群：PCWP≦18、CI≦2.2（末梢循環不全・脱水）→輸液 ・IV群：PCWP＞18、CI≦2.2（肺うっ血＋末梢循環不全）→強心薬、補助循環など この分類はSwan-Ganzカテーテルで得られる2つの指標（PCWPとCI）で成り立っており、本問の正解選択肢と直結する知識である。

右心カテーテルと左心カテーテル

・右心カテーテル：静脈（内頸静脈、大腿静脈、鎖骨下静脈など）から挿入し、右房→右室→肺動脈へ進める。Swan-Ganzカテーテルはベッドサイドでも挿入でき、ICUでの循環管理に用いられる。 ・左心カテーテル：動脈（橈骨動脈、大腿動脈など）から挿入し、大動脈→左室へ進める。左室圧・大動脈圧の測定、左室造影、冠動脈造影などに用いる。

胸部エックス線写真での確認

留置後は、カテーテル先端が肺門部から大きく外れた末梢に入り込みすぎていないかを確認する。先端が末梢に入りすぎたまま、あるいはバルーンを膨らませたまま放置すると、肺梗塞や肺動脈破裂の原因となる。