「C6以下が障害」は「C5まで残る」―握れない手を支えるユニバーサルカフ
第114回医師国家試験 F問題 第15問
国試問題にチャレンジ
用具の写真（①～⑤）を別に示す。 頸髄損傷によって第6頸髄レベル以下の機能が障害されている患者が使用する自助具はどれか。
- a.①
- b.②
- c.③
- d.④
- e.⑤
対話形式の解説
ドクター
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「第6頸髄レベル以下の機能障害」はC5まで機能が残っている状態（C5残存）を意味し、三角筋・上腕二頭筋による肩の挙上と肘の屈曲は可能ですが、手関節背屈（C6）以下の手の機能は失われます。そのため手を口元へ運べても食具を握れず、手掌にバンドで食具を固定するユニバーサルカフが食事や整容の自立を助ける代表的な自助具となります。インセンティブスパイロメータは呼吸訓練機器、電動車椅子は移動用の福祉用具、スプリングバランサーは近位筋力が弱い場合の上肢補助具、移乗用リフトは介助者が操作する全介助用の機器であり、いずれも自助具とは区別されます。C6残存ではテノデーシス作用によるつまみ動作、C7残存ではプッシュアップが可能になるなど、残存レベルごとに到達できるADLは大きく変わります。髄節と支配筋の知識をADLや補助具と結びつけて理解することが、脊髄損傷患者のリハビリテーション計画を立てる土台になります。
解答・解説
正解はbです
問われていること
「第6頸髄（C6）レベル以下の機能が障害されている」とは、C5髄節までの機能は残っている、すなわち機能残存レベル（最下位の正常髄節）がC5の頸髄損傷を意味する。この患者で何ができて何ができないかを髄節ごとの支配筋から考え、それを補う自助具を選ぶ問題である。
C5残存で保たれる機能
・横隔膜（主にC3〜C5支配の横隔神経）は働くため、自発呼吸は保たれる。ただし肋間筋・腹筋は麻痺するので、咳の力や肺活量は低下する。 ・三角筋（C5・C6、腋窩神経）による肩の挙上・外転、上腕二頭筋・腕橈骨筋（C5・C6）による肘屈曲が可能である。
C5残存で失われる機能
・手関節背屈（橈側手根伸筋、C6）が効かないため、手関節を背屈させて指を受動的に握らせる「テノデーシス作用（腱固定作用）」が使えない。 ・肘伸展（上腕三頭筋、C7）、手指の屈伸（C8）、手内筋（T1）はすべて麻痺し、体幹・下肢も麻痺する。 つまり、肩と肘を動かして手を口元まで運ぶことはできるが、スプーンやフォークを手で握ることができない。この「握れない」という障害を補い、食事動作の自立を助けるのが、手掌に巻いたバンドのポケットに食具を差し込んで固定する自助具（②、ユニバーサルカフ）である。
写真の用具
①容積式インセンティブスパイロメータ（呼吸訓練器）、②ユニバーサルカフに固定したフォーク、③電動車椅子（ジョイスティック操作型）、④ポータブルスプリングバランサー（上肢を吊り下げて支える装置）、⑤床走行式の移乗用リフト。このうち、日常生活動作（ADL）を本人が行うための「自助具」に当たり、C5残存の障害に最も合致するのは②である。
選択肢考察
- ×a. ①
①は容積式のインセンティブスパイロメータである。マウスピースからゆっくり深く吸気し、目盛りで吸気量を目で確認しながら最大吸気を繰り返す呼吸訓練器で、術後の無気肺予防や拘束性換気障害の呼吸リハビリテーションに用いる。C5まで機能が残っていれば横隔膜は働くため、自発呼吸は可能である。肋間筋・腹筋麻痺による換気低下に対して急性期に呼吸訓練を行うことはあるが、これは訓練機器であり、日常生活動作を補うための自助具ではない。
- ○b. ②
②は手掌に巻くバンド（ユニバーサルカフ）にフォークを差し込んで固定した自助具である。C5残存の頸髄損傷では、三角筋と上腕二頭筋が働くので肩を動かし肘を曲げて手を口へ運ぶことはできる。一方、手関節背屈（C6）や手指の屈曲（C8）が麻痺しているため、食具を握れず、テノデーシス作用による把持もできない。手部にバンドで食具を固定すれば握力がなくても食具を保持でき、食事動作の自立につながる。フォーク・スプーンのほか、歯ブラシやペンを差し込んで整容や書字に使うこともできる。C5〜C6残存の頸髄損傷患者で代表的な自助具である。
- ×c. ③
③は手元のジョイスティックで操作する電動車椅子であり、移動のための福祉用具で、食事や整容などのADLを補う自助具には当たらない。C5残存では手関節・手指が麻痺しており、写真のような標準的なジョイスティックをそのまま操作するのは難しく、使うとしてもノブの形を変えるなどの工夫が必要となる。また写真の機種は頭部まで支えるシートであり、より高位の損傷向けの仕様である。本設問の答えとして最もふさわしいのは②である。
- ×d. ④
④はポータブルスプリングバランサーである。前腕と上腕をスリングで吊り下げ、ばねの力で上肢の重さを打ち消して肩・肘の動きを助ける装置で、BFO（balanced forearm orthosis、前腕を支えて食事動作を助ける装置）と同じく、上肢を支える上肢装具・動作補助具の一つである。肩周囲筋や肘屈筋の筋力が足りず腕を持ち上げられない場合、つまりC4残存の頸髄損傷や、C5残存でも筋力が回復しきっていない急性期の訓練で用いる。C5残存で肩・肘の近位筋力が十分に回復すれば必要なくなり、本問で問われている「握れない」障害を補う自助具でもない。
- ×e. ⑤
⑤は床走行式の移乗用リフトである。吊り具（スリング）で体を包み込んで持ち上げ、ベッドと車椅子の間や浴槽への移乗を介助者が行うときに使う、全介助用の介護機器である。C5残存の頸髄損傷では移乗に介助を要することも多いが、リフトは介助者が操作する機器であり、本人がADLを行うための自助具ではない。
頸髄損傷の機能残存レベルとADL（目安）
機能残存レベルは「正常に機能する最下位の髄節」で表す。以下は完全損傷の場合の一般的な目安である。 ・C4残存：横隔膜は働くが（C3〜C5）、上肢はほぼ動かない。頭部・頸部の動きと肩甲骨の挙上のみ。顎や呼気で操作する電動車椅子、環境制御装置を使う。ADLはほぼ全介助。 ・C5残存：三角筋・上腕二頭筋が働き、肩の挙上と肘の屈曲が可能。手関節・手指は麻痺。ユニバーサルカフなどの自助具で食事・整容の一部が自立する。屋内の平地では、ハンドリムに突起を付けた車椅子を駆動できる場合がある。 ・C6残存：橈側手根伸筋が働き、手関節を背屈できる。手関節背屈で指が受動的に曲がるテノデーシス作用を利用したつまみ動作が可能となる。ADLの多くが自立に近づき、ベッドと車椅子の移乗が自立する例もある。 ・C7残存：上腕三頭筋が働き、肘を伸ばして体を持ち上げる（プッシュアップ）ことができる。移乗が安定し、車椅子でのADLがほぼ自立する。 ・C8〜T1残存：手指屈筋・手内筋が働き、握る・つまむ動作が可能になる。車椅子でのADLは自立する。
主な上肢の髄節支配
肩外転（三角筋）：C5、肘屈曲（上腕二頭筋）：C5・C6、手関節背屈（橈側手根伸筋）：C6、肘伸展（上腕三頭筋）：C7、手指屈曲（深指屈筋）：C8、小指外転（小指外転筋）：T1。これらは国際基準ISNCSCI（脊髄損傷の神経学的分類の国際基準）で運動レベルを判定するkey muscleでもある。
自助具と関連用具の区別
自助具は、障害のある人が自分で日常生活動作を行えるように工夫された道具である。例として、ユニバーサルカフ、太柄・曲がり柄のスプーン、リーチャー（遠くの物をつかむ道具）、ボタンエイド、長柄ブラシなどがある。車椅子・リフトは移動・移乗のための福祉用具、スプリングバランサーやBFOは上肢の動きを助ける装具、インセンティブスパイロメータは訓練機器であり、自助具とは区別して整理する。
POINT
・「C6以下の機能障害」＝C5残存。肩挙上・肘屈曲は可能、手関節背屈・手指の動きは不可。 ・C5残存では食具を握れない → ユニバーサルカフで手部に固定し、食事を自立させる。 ・C6残存になると手関節背屈によるテノデーシス作用でつまみ動作ができる。 ・横隔膜はC3〜C5支配。C5残存なら自発呼吸は保たれる。 ・スプリングバランサー／BFOは近位筋力が弱いC4〜C5（急性期）向けの上肢補助装置、リフトは全介助用の移乗機器。