肛門の診察は「仰向け」ではない―直腸・肛門指診を正しい手順で行う

症例の整理

48歳の女性が排便後の出血を訴えて受診した。普段から便が硬く、排便後に拭いた紙に鮮血がつくことが時々あり、前日は出血量が多かった。 ・鮮紅色の血液が紙に付着する、あるいは便の表面につく程度の出血は、肛門や直腸下部など出口に近い部位からの出血を示唆する（上部消化管からの出血では黒色便になる）。 ・硬便があり、排便時のいきみや硬い便の通過で傷つきやすい状況にある。 したがって、内痔核や裂肛（切れ痔）がまず考えられる。ただし、40歳代以降では直腸癌や大腸ポリープも同様の出血を起こしうるため、「痔だろう」と決めつけず、直腸・肛門の診察と必要に応じた大腸内視鏡検査で器質的疾患を除外することが重要である。

直腸・肛門指診の手順

1. 診察の目的と方法を説明して同意を得る。羞恥心に配慮し、カーテンやタオルで露出を最小限にする。異性の患者を診察する場合は看護師などに同席してもらう。 2. 体位をとる。わが国では、患者の負担と羞恥心が少ない左側臥位（Sims位：左を下にして横になり、膝と股関節を曲げて殿部を診察者側に突き出す姿勢）が標準である。ほかに砕石位、膝胸位が用いられることもある。 3. 手袋を着用する。 4. 視診：肛門周囲、会陰部、殿部の皮膚を観察し、外痔核、皮垂（スキンタグ）、裂肛、痔瘻の二次口、腫瘤、皮膚炎などを確認する。 5. 示指に潤滑剤（局所麻酔薬入りのゼリーなど）を十分に塗り、声をかけて力を抜いてもらいながら、ゆっくり愛護的に肛門へ挿入する。 6. 触診：肛門括約筋の緊張、肛門管と直腸の壁全周の腫瘤・硬結・圧痛、直腸内容（便の性状、血液）、直腸前壁越しにDouglas窩（女性では子宮頸部も、男性では前立腺）を調べる。 7. 抜去後、指先に付着した便や血液、粘液の性状を確認する。 本問は「誤っているもの」を選ぶ問題である。単純な仰臥位では肛門が診察台に面して視診も指の挿入もしにくく、標準的な体位ではない。

直腸・肛門指診で用いる体位

・左側臥位（Sims位）：左を下にした側臥位で、股関節と膝を曲げて殿部を診察台の端に出す。患者の負担・羞恥心が少なく、日本で最も一般的である。 ・砕石位：仰臥位で両下肢を挙上・開脚する。婦人科や泌尿器科の診察台で用いられ、肛門部をよく観察できるが羞恥心が強い。 ・膝胸位：両膝と胸を台につけ殿部を高く上げる姿勢。直腸前壁や前立腺を触れやすいが、患者の負担・羞恥心が大きい。 ・ジャックナイフ位（腹臥位で殿部を挙上）：主に肛門手術で用いられる。

排便に伴う鮮血の主な原因

・内痔核：歯状線より口側に生じ、痛みは少ない。排便時に滴下・噴出するような鮮血や脱出を伴うことがある。 ・裂肛：硬便の通過で肛門上皮が裂ける。排便時の鋭い痛みと紙につく程度の鮮血が特徴で、硬便・便秘の人に多い。慢性化すると見張りいぼ（皮垂）や肛門ポリープを伴う。 ・直腸癌、大腸ポリープ：便に血液が混じる、便が細くなる、残便感などを伴うことがある。痔と思い込まれて発見が遅れることがあるため注意が必要である。 ・その他：潰瘍性大腸炎（粘血便）、虚血性大腸炎、大腸憩室出血など。

直腸指診でわかること

肛門括約筋の緊張（脊髄障害などで低下）、直腸・肛門管の腫瘤、便の性状（黒色便、血便）、Douglas窩の腫瘤・圧痛（腹膜播種、骨盤内膿瘍）、男性では前立腺の大きさ・硬さ・圧痛（前立腺肥大症、前立腺癌、急性前立腺炎）。