「杖は使わないで」は本当に正しい？―変形性膝関節症の保存療法を見直す
第114回医師国家試験 E問題 第30問
国試問題にチャレンジ
72歳の女性。左膝関節痛を主訴に来院した。2年前に歩行時の左膝関節痛を自覚し徐々に悪化している。最近歩行が困難になったため受診した。左膝関節の外傷歴はない。身長155cm，体重64kg。体温36.3℃。脈拍64/分，整。左膝関節に膝蓋跳動と内反変形とを認めるが発赤と熱感はない。左膝関節エックス線写真を別に示す。 今後の対応の説明で誤っているのはどれか。
- a.「大腿部の筋力を強くしましょう」
- b.「杖の使用は避けてください」
- c.「正座は避けてください」
- d.「体重を減らしましょう」
- e.「手術療法は有効です」
対話形式の解説
ドクター
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高齢・女性・肥満を背景に、緩徐に進行する荷重時の膝痛、関節水腫、内反変形を示し、エックス線で内側の関節裂隙狭小化、骨棘、軟骨下骨硬化を認めれば、内側型変形性膝関節症と診断できます。治療の基本は保存療法で、大腿四頭筋の筋力訓練、減量、正座やしゃがみ込みを避ける生活指導、杖・膝装具・外側楔状足底板、鎮痛薬やヒアルロン酸の関節内注射を組み合わせます。杖は膝への荷重を分散し転倒予防にもなるため積極的に勧めるべきで、健側の手で持つのが原則であり、使用を避けるよう指導するのは誤りです。保存療法で改善しない場合は、比較的若く活動性の高い例では高位脛骨骨切り術、高齢の進行例では人工膝関節置換術が有効です。「膝の負担を減らし、膝を支える」という原則を理解しておくと、日常診療での生活指導や患者説明に一貫して応用できます。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・72歳女性。2年前から歩行時の左膝関節痛があり、少しずつ悪化して最近は歩くことが難しくなった。外傷歴はない。 ・身長155cm、体重64kgで、BMI＝64÷(1.55×1.55)≒26.6。日本の基準（BMI 25以上）では肥満（1度）にあたる。 ・体温36.3℃で発熱はなく、膝関節にも発赤・熱感はない。 ・膝蓋跳動あり：膝蓋骨を押すと浮いた感触があり、関節内に液体（関節液）がたまっていることを示す。 ・内反変形あり：膝が外側に弯曲する、いわゆるO脚の変形である。 ・エックス線写真（立位正面像）：大腿骨と脛骨の間の関節裂隙が内側で狭くなり、関節の辺縁に骨棘（骨の突出）がみられ、関節面の骨が硬化している。脛骨は内反位にある。
診断へのプロセス
高齢女性の膝関節痛を診るときは、変形性膝関節症のほか、関節リウマチ、偽痛風（ピロリン酸カルシウム結晶沈着症）、化膿性関節炎、大腿骨内顆骨壊死などを考える。 ・偽痛風や化膿性関節炎は急に発症し、関節の発赤・熱感・腫脹や発熱を伴うことが多い。本例は2年かけてゆっくり進んでおり、炎症所見もないため考えにくい。 ・関節リウマチは左右対称に多くの関節が侵されやすく、朝のこわばりや安静時痛を伴う。本例は片側の膝だけの症状で、荷重したときの痛みが中心である。 ・高齢・女性・肥満という危険因子があり、ゆっくり進む歩行時（荷重時）の痛み、関節水腫、内反変形があり、エックス線写真で内側の関節裂隙狭小化、骨棘、軟骨下骨硬化を認めるので、左変形性膝関節症（内側型）と診断できる。歩けないほど痛みがあり、関節裂隙が狭くなり変形も明らかなことから、進行した病期と考えられる。
設問への考え方
問われているのは、患者への今後の対応の説明として「誤っている」ものである。変形性膝関節症の治療の基本は、膝にかかる負担を減らし、膝を支える筋肉を鍛える保存療法である。具体的には、患者教育、減量、大腿四頭筋の筋力訓練、杖・装具・足底板の使用、生活様式の工夫（正座やしゃがみ込みを避ける、洋式の生活にする）、薬物療法（鎮痛薬、関節内注射）を組み合わせる。保存療法で十分な効果が得られない進行例には手術療法を考える。この方針に当てはまらない説明を選べばよい。
選択肢考察
- ×a. 「大腿部の筋力を強くしましょう」
説明として正しい。大腿四頭筋（太ももの前面にある膝を伸ばす筋肉）は、膝関節を安定させ、歩くときの衝撃をやわらげる役割をもつ。変形性膝関節症では痛みのために膝を使わなくなり、この筋肉が衰えると関節がさらに不安定になって痛みが悪化する、という悪循環が起きやすい。大腿四頭筋の筋力訓練（あお向けで膝を伸ばしたまま脚を持ち上げる運動、座った姿勢での膝の伸展運動など、関節に負担の少ない等尺性運動）は、痛みを減らし機能を改善するとして、診療ガイドラインでも強く推奨される基本の運動療法である。
- ○b. 「杖の使用は避けてください」
説明として誤っているので、これが正解である。杖を使うと体重の一部を上肢に分散でき、患側の膝にかかる負担が減るため、痛みが軽くなり歩行が安定する。転倒の予防にもなる。変形性膝関節症では、杖は痛みのある膝と反対側の手（本例では左膝が患側なので右手）で持ち、患側の脚と同時に前へ出して使うよう指導する。歩行が困難になってきた本例ではむしろ積極的に勧めるべき補助具であり、「避けてください」という説明は不適切である。
- ×c. 「正座は避けてください」
説明として正しい。正座のように膝を深く曲げた姿勢では、膝関節（とくに大腿脛骨関節の後方部分や膝蓋大腿関節）に大きな圧力とねじれの力が加わり、すり減った軟骨にさらに負担がかかって痛みや変形を悪化させる。変形性膝関節症では早い段階から正座が困難になることも多い。正座やしゃがみ込みを避け、椅子・ベッド・洋式トイレを使う生活に切り替えるよう指導する。
- ×d. 「体重を減らしましょう」
説明として正しい。歩くときに膝には体重の数倍の力がかかるので、体重が少し減るだけでも膝への負担は大きく減る。肥満は変形性膝関節症の発症と進行の重要な危険因子であり、過体重・肥満の患者では減量によって痛みと機能が改善することが示されている。本例はBMI約26.6で肥満にあたるため、食事療法と、膝に負担の少ない運動（水中歩行、自転車エルゴメーターなど）を組み合わせた減量を勧める。
- ×e. 「手術療法は有効です」
説明として正しい。保存療法を続けても痛みや歩行障害が改善しない場合には手術療法を考える。比較的若く活動性の高い内側型の患者には、脛骨を骨切りして下肢の軸を矯正し、荷重を健常な外側に移す高位脛骨骨切り術が行われる。高齢者で関節破壊が進んだ例には人工膝関節置換術（全置換術または片側置換術）が行われ、痛みの軽減と歩行能力の改善に優れた効果がある。72歳で歩行困難をきたしている本例にとって、手術は有効な選択肢である。
変形性膝関節症の概要
関節軟骨がすり減って壊れることから始まり、骨棘ができる、軟骨下骨が硬化する、滑膜に炎症が起こるなど、関節全体に変化が及ぶ変性疾患である。中高年の女性に多く、加齢、女性、肥満、膝の外傷（半月板損傷や靱帯損傷）の既往、重労働などが危険因子となる。原因がはっきりしない一次性が大部分で、外傷や関節リウマチなどに続いて起こる二次性もある。日本人では内側の大腿脛骨関節が侵される内側型が多く、内反変形（O脚）をきたしやすい。
症状・所見
・初期：動き始めの痛み（立ち上がる、歩き出すとき）、階段の昇り降りでの痛み（とくに下り）、正座が困難。 ・進行すると：歩行中も続く痛み、関節水腫（膝蓋跳動陽性）、可動域の制限（屈曲拘縮）、内反変形の進行、歩くときに膝が外側にずれる動揺（lateral thrust）。 ・関節液は黄色透明で粘稠度が高く、白血球数は少ない（非炎症性）。 ・血液検査では炎症反応がほとんど上昇しない。
画像所見と病期分類
エックス線写真は荷重したときの状態を評価するため立位で撮影する。関節裂隙狭小化、骨棘形成、軟骨下骨硬化、骨嚢胞が代表的な所見である。重症度はKellgren-Lawrence分類（グレード0〜4）で評価されることが多く、骨棘の有無と関節裂隙狭小化の程度、骨の変形によって段階を分ける。
治療
1．保存療法（すべての患者に対する基本） ・患者教育と生活指導：正座・しゃがみ込み・長時間の立ち仕事を避け、洋式の生活にする。 ・減量：肥満の患者に勧める。 ・運動療法：大腿四頭筋の筋力訓練、可動域訓練、有酸素運動。 ・装具療法：杖（健側の手で持つ）、膝装具（サポーター）、外側楔状足底板（内側型で膝の内側にかかる荷重を外側へ移す）。 ・物理療法：温熱療法など。 ・薬物療法：アセトアミノフェン、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）の内服・外用、ヒアルロン酸の関節内注射。副腎皮質ステロイドの関節内注射は、強い痛みや関節水腫に対して回数を限って使うことがある。 2．手術療法（保存療法で改善しない場合） ・関節鏡視下手術（デブリドマン）：効果は限られ、現在は適応が狭い。 ・高位脛骨骨切り術：比較的若く活動性の高い内側型の患者で、下肢の軸を矯正する。 ・人工膝関節置換術（全置換術・片側置換術）：高齢者や進行例に行い、痛みを確実に取り除き機能を改善する。
膝関節痛の主な鑑別
・関節リウマチ：多関節で左右対称、朝のこわばり、リウマトイド因子・抗CCP抗体陽性、エックス線で関節周囲の骨萎縮と骨びらん、関節裂隙は全体に均等に狭くなる。 ・偽痛風：高齢者の急性単関節炎（膝に多い）、関節液中にピロリン酸カルシウム結晶、エックス線で半月板などの石灰化。 ・化膿性関節炎：急性発症、発熱、強い発赤・熱感、関節液は混濁し白血球が非常に多い。整形外科での緊急疾患。 ・大腿骨内顆骨壊死：高齢女性で、急に起こる膝内側の強い痛み（夜間痛を伴う）。
POINT
・変形性膝関節症：高齢女性、肥満、ゆっくり進む荷重時痛、内反変形（O脚）、関節水腫。 ・エックス線写真（立位）：関節裂隙狭小化（日本人では内側型が多い）、骨棘形成、軟骨下骨硬化、骨嚢胞。 ・保存療法が基本：減量、大腿四頭筋訓練、杖（健側の手で持つ）、足底板・膝装具、正座を避ける、鎮痛薬、ヒアルロン酸関節内注射。 ・杖は膝の負担を減らすため積極的に勧める。使用を避けるよう指導するのは誤り。 ・保存療法で改善しない場合：高位脛骨骨切り術（比較的若年・活動性が高い）、人工膝関節置換術（高齢・進行例）。