麻痺した手足に意識は宿らない―片麻痺患者のGCSは「最良の反応」で採る

所見の整理

48歳男性が意識障害と右片麻痺で救急搬送されている。突然の片麻痺を伴う意識障害であり、左大脳半球の脳卒中（脳出血や脳梗塞）がまず疑われる状況である。本問で問われているのは診断そのものではなく、Glasgow Coma Scale（GCS）による意識レベルの採点である。

GCSの3項目を一つずつ評価する

・開眼（E: eye opening）：自発的な開眼はなく、呼びかけにも反応しないが、痛み刺激を加えると開眼する。これは「痛み刺激で開眼」に当たり、E2である。 ・言語反応（V: verbal response）：痛み刺激に対してうなり声を出すが、意味のある言葉にはならない。これは「理解不能な音声（発音のみ）」に当たり、V2である。 ・運動反応（M: motor response）：右上下肢は麻痺のため全く動かないが、左上下肢は痛み刺激の部位へ手を持っていき払いのけようとする。これは「疼痛部位を認識する（localize）」反応であり、M5である。

運動反応は「最良の反応」で採点する

GCSの運動項目では、四肢のうち最も良い反応を採用する。片麻痺のある患者では麻痺側は動かないことが多いが、それは局所の神経障害によるものであり、意識レベルを反映しているわけではない。したがって麻痺側（右）の「全く動かない＝M1」ではなく、健側（左）の「払いのける＝M5」を採る。

合計

E2＋V2＋M5＝9点となる。GCSは各項目の点数を併記して「GCS 9（E2V2M5）」のように記録するのが望ましい。

Glasgow Coma Scale（GCS）

開眼（E） ・4：自発的に開眼 ・3：呼びかけで開眼 ・2：痛み刺激で開眼 ・1：痛み刺激でも開眼しない 言語反応（V） ・5：見当識あり（時・場所・人を正しく答える） ・4：混乱した会話（見当識障害がある） ・3：不適当な発語（単語は出るが会話にならない） ・2：理解不能な音声（うめき声、うなり声のみ） ・1：発語なし 運動反応（M） ・6：命令に従う ・5：疼痛部位を認識する（痛みの部位へ手を持っていき払いのける） ・4：痛み刺激から逃避する（正常屈曲、四肢を引っ込める） ・3：異常屈曲（除皮質硬直に相当する肢位） ・2：伸展反応（除脳硬直に相当する肢位） ・1：全く動かない 合計は3〜15点で、点数が低いほど重症である。一般にGCS 8点以下は重症の意識障害とされ、気道確保（気管挿管）を検討する目安となる。気管挿管中で発語が評価できない場合はVを「T」と記載するなど、評価不能であることを明示する。

Japan Coma Scale（JCS）との比較

JCSは日本で広く用いられる評価法で、刺激なしで覚醒している（I桁：1・2・3）、刺激で覚醒する（II桁：10・20・30）、刺激しても覚醒しない（III桁：100・200・300）の3段階9区分で表す。数字が大きいほど重症であり、GCSとは向きが逆である。簡便で救急現場でも迅速に使える一方、運動反応を細かく評価できない。GCSは国際的に用いられ、開眼・言語・運動を分けて記録できるため、頭部外傷の重症度評価や経時的な変化の追跡に適している。

片麻痺患者の評価の注意

GCSの運動項目は最良の反応を採るため、片麻痺があっても健側で評価する。麻痺側の反応は意識レベルではなく巣症状（局所神経症状）として別に記録する。