「決めるのは誰か」―人生の最終段階の意思決定、主役はいつも本人

テーマ

本問は、厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」（2007年策定、2018年改訂）に沿った意思決定の進め方を問うものである。

ガイドラインの基本的な考え方

・医師などから適切な情報提供と説明を受けたうえで、本人が医療・ケアチームと十分に話し合い、本人による意思決定を基本とする。 ・本人の意思は病状や時間の経過で変わりうるため、話し合いは繰り返し行い、その都度内容を文書にまとめる。本人が意思を示せなくなる場合に備え、家族等も含めて事前から話し合っておくこと（アドバンス・ケア・プランニング〈ACP〉、愛称「人生会議」）が重視されている。 ・方針の決定は医師一人や家族の誰か一人ではなく、多職種からなる医療・ケアチームで行う。

決定の手順

1. 本人の意思が確認できる場合：本人と医療・ケアチームが十分に話し合い、本人の意思決定を基本として方針を決める。 2. 本人の意思が確認できない場合： 　・家族等が本人の意思を推定できるときは、その推定意思を尊重し、本人にとって最善の方針をとる。 　・推定できないときは、本人にとって何が最善かを家族等と十分に話し合い、最善の方針をとる。 　・家族等がいない、または家族等が判断を医療・ケアチームに委ねるときは、本人にとっての最善の方針をとる。 3. 医療・ケアチームの中で方針が決まらない場合、本人・家族等と医療・ケアチームの間で合意が得られない場合、家族等の中で意見がまとまらない場合などには、複数の専門家からなる話し合いの場を別に設置し、方針の検討や助言を受ける。

正解を導く考え方

このガイドラインの軸は「本人の意思（確認できなければ推定意思）を最優先し、チームで繰り返し話し合って決める」という点にある。家族の意向そのものや、特定の立場の人の意見を機械的に優先する選択肢は誤りであり、本人の意思が確認できる場合にそれを尊重するとした選択肢が適切である。

ガイドライン改訂（2018年）の主なポイント

・名称が「終末期医療」から「人生の最終段階における医療・ケア」に変わり、医療だけでなくケアも対象であることが明示された。 ・病院だけでなく在宅医療・介護施設での利用を想定し、医療・ケアチームに介護従事者も含まれることを明確にした。 ・ACP（アドバンス・ケア・プランニング）の考え方を取り入れ、本人の意思の変化に応じて繰り返し話し合うことを重視した。 ・本人が自らの意思を伝えられなくなる場合に備え、意思を推定する者として家族等の信頼できる者を前もって定めておくことの重要性が示された。 ・単身高齢者の増加を踏まえ、「家族」ではなく「家族等」（親しい友人などを含む）という表現が用いられている。

関連する概念

・インフォームド・コンセント：十分な説明を受け、理解したうえでの本人の同意。 ・事前指示（アドバンス・ディレクティブ）：意思表示ができなくなった場合に受けたい・受けたくない医療をあらかじめ示しておくもの。ACPは、事前指示書の作成にとどまらず、価値観や希望を家族等・医療者と継続的に共有するプロセス全体を指す。 ・医療倫理の4原則：自律尊重、善行、無危害、正義（公正）。本人の意思決定の尊重は自律尊重原則に基づく。 ・意思決定支援：意思決定能力が低下していても、本人が自分で決められるよう説明方法や環境を整えて支えること。

決定にあたっての留意点

・生命を短縮させる意図をもつ積極的安楽死は、本ガイドラインの対象外である。 ・可能な限り疼痛やその他の不快な症状を緩和し、本人・家族等の精神的・社会的な援助も含めた総合的な医療・ケアを行う。