長い指と父の突然死―Marfan症候群で本当に伝えるべきこと

所見の整理

・20歳の男性。身長190cmと高身長で、四肢が長く、クモ状手指（arachnodactyly：指が細長く、クモの脚のように見える）を認める。骨格系の特徴的な体型である。 ・家族歴：父親が34歳で突然死している。若年での突然死は、大動脈解離・大動脈瘤破裂や致死性不整脈などを疑わせる。15歳の妹も高身長である。 ・心血管系：胸骨左縁第3肋間（Erb領域）を最強点とする拡張期雑音を聴取する。これは大動脈弁閉鎖不全症（大動脈弁逆流）に典型的な聴診所見である。心エコー検査で大動脈基部の軽度拡大と大動脈弁逆流を認め、大動脈弁輪拡張症（大動脈基部が拡大し、弁が閉じきらなくなって逆流を生じる状態）が始まっていると考えられる。左室駆出率は60％で心機能は保たれており、造影CTでは基部以外の大動脈に拡大や解離はない。 ・眼：水晶体亜脱臼（水晶体を支えるチン小帯の脆弱化による）を認める。

診断

高身長・長い四肢・クモ状手指という骨格所見、大動脈基部拡大、水晶体亜脱臼、若年突然死の家族歴がそろっており、Marfan症候群と診断できる。Marfan症候群は、細胞外マトリックスの微細線維の構成蛋白であるフィブリリン1をコードするFBN1遺伝子（15番染色体長腕）の変異による常染色体顕性（優性）遺伝の結合組織疾患である。現行の改訂Ghent基準でも、大動脈基部の拡大と水晶体偏位（亜脱臼）の組み合わせがあれば、それだけでMarfan症候群と診断できるとされる。

設問の考え方

問われているのは、診断がついた患者への説明である。病因（遺伝性の結合組織疾患であること）、遺伝形式と家族への影響、生命予後を左右する大動脈病変の自然経過、生活上の注意（運動制限）、薬物療法という観点から、各選択肢の内容が医学的に正しいかを判断する。Marfan症候群では大動脈基部の拡大は年齢とともに進行しうるため、それを説明する選択肢が適切である。

Marfan症候群の概要

・原因：FBN1遺伝子（15q21）の変異によるフィブリリン1の異常。フィブリリン1は弾性線維を形づくる微細線維の主成分であり、またTGF-βを細胞外に保持して活性を調節する役割をもつ。その異常によりTGF-βシグナルが過剰となることも病態に関与すると考えられている。 ・遺伝形式：常染色体顕性（優性）遺伝。約4分の1は新生突然変異による孤発例。

主な症状

・心血管系：大動脈基部拡大（大動脈弁輪拡張症）、大動脈弁閉鎖不全症、大動脈解離、大動脈瘤、僧帽弁逸脱症・僧帽弁閉鎖不全症。大動脈解離・破裂が主な死因となる。 ・眼：水晶体亜脱臼（偏位）、強度近視、網膜剝離。 ・骨格：高身長、指極（両腕を広げた長さ）が身長より長い、クモ状手指、漏斗胸・鳩胸、側弯症、関節の過伸展、扁平足。手首徴候（Walker-Murdoch徴候：反対側の手首を握ると親指と小指が重なる）や親指徴候（Steinberg徴候：握った拳から親指の先が小指側へはみ出す）が知られる。 ・その他：自然気胸、硬膜拡張症、皮膚線条。

診断（改訂Ghent基準の骨子）

大動脈基部の拡大（年齢・体格で補正したZスコア2以上）または大動脈基部解離を中核とし、水晶体偏位、FBN1病的変異、全身所見スコア、家族歴を組み合わせて診断する。家族歴がない場合、大動脈基部病変＋水晶体偏位があれば診断が成立する。

管理

・定期的な画像検査（心エコー、CT・MRI）で大動脈径を追跡する。 ・薬物療法：β遮断薬、ARBなどで大動脈拡大の進行を抑制する。 ・外科治療：大動脈基部の拡大が一定の径に達した場合や、拡大速度が速い場合、解離の家族歴がある場合などに、予防的な大動脈基部置換術（自己弁温存術式やBentall手術）を行う。 ・生活指導：接触競技や高強度・等尺性運動を避ける。妊娠は大動脈解離のリスクを高めるため、計画的な管理が必要である。 ・家族の評価と遺伝カウンセリングを行う。

鑑別疾患

Loeys-Dietz症候群（TGF-β受容体遺伝子変異、動脈蛇行・二分口蓋垂・眼間開離）、血管型Ehlers-Danlos症候群（Ⅲ型コラーゲン異常）、ホモシスチン尿症（水晶体は下方へ偏位、知的障害・血栓症、常染色体潜性遺伝）など。