うつむく動作が危ない―関節リウマチの環軸椎亜脱臼と「低い枕」の理由

所見の整理

・47歳の女性。罹病期間20年の関節リウマチ（RA）があり、両手にボタンホール変形（PIP関節屈曲・DIP関節過伸展）を認める。長期間にわたり関節破壊が進んだRAである。 ・主訴は後頸部のこり感と、1か月前からの左示指・中指のしびれ。左示指・中指に軽度の感覚鈍麻があり、握力は両側で低下している（RAの手指変形の影響も含む）。 ・下肢筋力は正常、腱反射の異常なし、歩行障害なし。つまり現時点では脊髄が圧迫されたときに出る長索路徴候（腱反射亢進、痙性歩行など）は明らかでない。 ・頸椎エックス線側面像：（A）前屈位、（B）中間位、（C）後屈位。前屈位で環椎（C1）の前弓と軸椎（C2）の歯突起の間隔（ADI：atlanto-dental interval、環椎歯突起間距離）が明らかに開大し、後屈位では間隔が狭まって整復されている。

診断

長期罹患のRA患者に、頸部痛と頸椎前屈で増大するADIの開大がみられることから、RAに伴う環軸椎（前方）亜脱臼（AAS：atlantoaxial subluxation）と診断する。RAの滑膜炎（パンヌス）が歯突起周囲に及び、歯突起を後方から支える環椎横靱帯が弛緩・破綻すると、頸部を前屈したときに環椎が軸椎に対して前方へずれ、歯突起が後方の脊髄（延髄〜上位頸髄）を圧迫する危険が生じる。手指のしびれについては、RAで多い手根管症候群（正中神経障害）や頸椎病変による神経障害なども考えられるが、いずれにしても頸椎不安定性への対応が優先される。

設問の考え方

入院（手術）治療を保留し、頸椎カラーで外来管理をする状況である。生活指導の原則は、「亜脱臼を増悪させる頸部の前屈を避ける」「不安定な頸椎に急激な外力や反動を加えない」の2点である。この原則に照らして、各選択肢が頸椎の前屈・不安定性を助長するかどうかを判断する。

関節リウマチの頸椎病変

RAでは滑膜関節が多い上位頸椎が侵されやすく、主な病型は次の3つである。 ・環軸椎亜脱臼（AAS）：最も頻度が高い。環椎横靱帯の弛緩により、前屈で環椎が前方へずれる（前方亜脱臼）。 ・垂直亜脱臼（VS）：環軸関節・後頭環椎関節の骨破壊が進み、歯突起先端が大後頭孔から頭蓋内へ突き上がる（頭蓋底陥入）。延髄圧迫による突然死の危険がある。 ・軸椎下亜脱臼：C2以下の椎間での階段状のずれ。

画像評価

・頸椎側面の前屈・中間・後屈位エックス線で動的に評価する。 ・ADIは成人でおおむね3mm以下が正常で、これを超えると環軸椎不安定性を疑う。開大が高度になるほど脊髄圧迫の危険が高い。 ・歯突起後縁と環椎後弓前縁の距離（SAC：space available for the cord、脊髄が通る余裕の幅）が狭いほど脊髄症のリスクが高い。 ・脊髄圧迫の程度や歯突起周囲のパンヌスはMRIで評価する。

症状

後頭部〜後頸部痛、頸部運動時痛、後頭神経領域のしびれ。脊髄が圧迫されると手指のしびれ・巧緻運動障害、腱反射亢進、痙性歩行、膀胱直腸障害などの頸髄症状が現れ、重症例では呼吸障害や突然死もありうる。RAでは関節破壊のため筋力低下や歩行障害が関節由来か神経由来かわかりにくく、神経症状を見逃しやすい点に注意する。

治療

・保存療法：頸椎カラー（前屈制限）、頸部前屈・反動動作の回避などの生活指導、RA自体の疾患活動性のコントロール。 ・手術適応：脊髄症状がある場合、保存療法で制御できない疼痛、垂直亜脱臼の合併、高度の不安定性（ADIの著明な開大やSACの狭小化）など。術式は環軸椎固定術（後方固定術）が基本で、垂直亜脱臼を伴えば後頭骨から頸椎までの固定術を行う。

周術期の注意

RA患者の全身麻酔時は、気管挿管の際の頸部前屈・過度の操作で亜脱臼が増悪しうるため、術前に頸椎の動態撮影で不安定性を確認しておく。