二峰性の熱と渡航歴―麻疹を見抜く決め手は「頰の内側」にある

所見の整理

・6歳の女児。主訴は発熱と発疹。 ・3日前に発熱と咳嗽で発症し、いったん解熱したのち本日再び発熱し、同時に体幹に発疹が出た。つまり、発熱が二つの山をつくる経過（二峰性発熱）で、2回目の発熱と同時に発疹が出ている。 ・発症の約1週前に麻疹が流行している地域を家族で訪れている。

診断へのプロセス

小児の発熱と発疹の組み合わせでは、麻疹、風疹、水痘、突発性発疹などのウイルス性発疹症、溶連菌感染症、薬疹に加え、川崎病が必ず鑑別に挙がる。 本例では、咳嗽を伴う前駆期（カタル期）のあとにいったん熱が下がり、再発熱とともに体幹から発疹が出るという経過が、麻疹の典型像（カタル期→一時的解熱→発疹期の再発熱）とよく合う。さらに麻疹流行地への渡航歴があり、麻疹の潜伏期（感染から発症まで約10〜12日）とも矛盾しない。したがって麻疹を第一に考える。

設問の考え方

問われているのは「鑑別のために最も重要な所見を呈する部位」である。麻疹に特異度の高い身体所見は、頰粘膜（臼歯に向かい合う部分）に出現するKoplik斑（コプリック斑：赤い粘膜の上に散在する白色の小斑点）である。Koplik斑は発疹が出る1〜2日前から現れ、発疹出現後2〜3日で消えていくため、発疹が出始めた今の時点ならまだ観察できる可能性が高い。 一方、ほかの選択肢（口唇、眼球結膜、頸部リンパ節、BCG接種部位）は、いずれも発熱・発疹の小児で重要な鑑別疾患である川崎病の主要症状にかかわる部位であり、麻疹でも類似の所見（結膜充血、リンパ節腫脹）がみられることがあるため、麻疹を確定的に示す根拠にはならない。

麻疹の概要

・原因：麻疹ウイルス（パラミクソウイルス科）。空気感染（飛沫核感染）のほか飛沫・接触でも感染し、感染力は極めて強い。免疫のない人が曝露するとほぼ全員が発症する。 ・潜伏期：約10〜12日。 ・臨床経過 　カタル期（3〜4日）：発熱、咳嗽、鼻汁、結膜充血・眼脂。終盤に頰粘膜のKoplik斑が出現。感染力が最も強い時期である。 　発疹期（3〜4日）：いったん熱がやや下がったのち再び高熱となり（二峰性発熱）、耳後部・顔面から体幹、四肢へと紅色の斑状丘疹が広がる。発疹は融合する傾向がある。 　回復期：解熱し、発疹は褐色の色素沈着を残して消える。 ・合併症：肺炎（ウイルス性・細菌の二次感染）、中耳炎、クループ、脳炎、亜急性硬化性全脳炎（SSPE：感染から数年後に発症する遅発性の中枢神経疾患）。麻疹罹患後は一時的に細胞性免疫が低下し、ツベルクリン反応が陰性化することもある。 ・診断：臨床像に加え、血清の麻疹特異的IgM抗体、咽頭ぬぐい液・血液・尿からのウイルス遺伝子検出（PCR法）で確認する。 ・治療：特異的な抗ウイルス薬はなく、対症療法が中心。細菌の二次感染（肺炎、中耳炎など）があれば抗菌薬を用いる。WHOは重症化と死亡の減少を目的に、麻疹の小児へのビタミンA投与（経口）を推奨している。 ・予防：MRワクチン（麻疹風疹混合ワクチン）を1歳時と小学校入学前1年間の2回接種する。曝露後72時間以内のワクチン接種、6日以内のγグロブリン投与で発症予防・軽症化が期待できる。 ・公衆衛生：感染症法の5類感染症（全数把握）で、診断したら直ちに届け出る。学校保健安全法では第2種感染症で、出席停止期間は解熱後3日を経過するまで。日本は2015年にWHOから麻疹排除状態と認定されたが、海外からの持ち込みによる散発例・集団発生が続いている。

川崎病との比較

川崎病（2019年改訂の診断の手引き）の主要症状は、発熱、両側眼球結膜充血、口唇・口腔所見（口唇紅潮、いちご舌など）、発疹（BCG接種痕の発赤を含む）、四肢末端の変化（急性期の手足の硬性浮腫・紅斑、回復期の膜様落屑）、非化膿性頸部リンパ節腫脹の6つである。発熱と発疹のある小児では両者の鑑別が重要になり、Koplik斑の有無や感染者との接触歴・渡航歴が麻疹を示す手がかりとなる。