腫れた膀胱と両側の水腎症―「閉塞はどこか」で決まる最初の一手

所見の整理

・78歳男性。2年前から尿勢低下（尿の勢いが弱い）があり、3か月前から頻尿・残尿感が加わり、前日から症状が増悪した。高齢男性で、排出症状（尿勢低下）から始まって緩徐に進行する経過である。 ・内服薬はなく、抗コリン薬や抗ヒスタミン薬など、排尿を妨げる薬剤による尿閉は考えにくい。 ・発熱はなく、尿沈渣の白血球は5〜9/HPFと軽度にとどまるため、急性前立腺炎や腎盂腎炎などの強い尿路感染症は考えにくい。 ・下腹部の膨隆があり、拡張した膀胱を触知していると考えられる。 ・尿素窒素28mg/dL、クレアチニン4.4mg/dLと腎機能が著しく低下している。K 5.0mEq/Lは基準上限付近、Cl 114mEq/Lは高値であり、閉塞による尿細管障害で酸の排泄が落ち、高Cl性代謝性アシドーシスが生じている可能性がある。 ・腹部超音波では両側の腎盂・腎杯が拡張した水腎症と、尿で充満した膀胱がみられる。

診断へのプロセス

水腎症が両側にあり、しかも膀胱が尿で満たされていることが重要である。尿管の閉塞なら膀胱へ尿が届かないため膀胱は虚脱するはずであり、膀胱が充満している以上、閉塞部位は膀胱より下（膀胱頸部〜尿道）にあると判断できる。高齢男性で年単位の尿勢低下に始まる経過からは、前立腺肥大症による下部尿路閉塞が最も考えやすい。膀胱内の圧が慢性的に高い状態が続いたため、尿が上部尿路に滞って両側水腎症となり、腎後性腎不全（閉塞性腎症）に至ったと考えられる。頻尿や残尿感は、多量の残尿によって膀胱の機能的な容量が減っていることを反映しており、溢流性尿失禁に移行することもある。

まず行うべきこと

腎後性腎不全の治療の基本は閉塞の解除である。閉塞部位が膀胱以下なので、尿道からカテーテルを膀胱へ入れて尿を排出させれば、膀胱内圧が下がり、上部尿路のうっ滞も改善する。閉塞期間がそれほど長くなければ、腎機能の回復が期待できる。透析や上部尿路のドレナージ（腎瘻・尿管ステント）は、この病態ではまず行う処置ではない。

急性腎障害の原因の整理

・腎前性：脱水、出血、心不全などによる腎血流の低下。補液や循環の改善で対応する。 ・腎性：急性尿細管壊死、糸球体腎炎、間質性腎炎など腎実質の障害。原因疾患の治療と支持療法を行い、必要なら透析を行う。 ・腎後性：尿路の閉塞。超音波で水腎症や膀胱の充満を確認し、閉塞部位に応じたドレナージを行う。 腎後性は早期に閉塞を解除すれば腎機能が回復しうるため、乏尿・腎機能低下をみたらまず超音波で除外することが重要である。片側の閉塞だけでは対側腎が機能を代償するため、腎機能が大きく低下するのは両側の閉塞か単腎の閉塞の場合である。

閉塞部位とドレナージ法

・膀胱以下（前立腺肥大症、前立腺癌、尿道狭窄、神経因性膀胱など）：膀胱は充満する。尿道カテーテル留置、挿入困難なら膀胱瘻造設。 ・尿管（両側尿管結石、骨盤内悪性腫瘍、後腹膜線維症など）：水腎症はあるが膀胱は虚脱している。尿管ステント留置、困難なら腎瘻造設。

閉塞解除後の注意点

・閉塞後利尿：閉塞が解除されると、たまっていた尿素などによる浸透圧利尿や尿細管の濃縮能低下のため、多量の尿が出ることがある。脱水やNa・Kの喪失をきたしうるため、尿量・体重・血清電解質をこまめに確認し、必要に応じて補液する。 ・膀胱減圧時の出血：急激な減圧で膀胱粘膜から出血することがある（ただし、段階的にゆっくり排出することの有効性は明確ではない）。 ・その後は前立腺肥大症の評価（直腸診、前立腺特異抗原〈PSA〉測定による前立腺癌の除外、経直腸超音波による前立腺体積測定など）を行い、腎機能の回復を確認する。

前立腺肥大症の概要

前立腺の移行領域から発生する良性の腺腫で、加齢とともに頻度が増す。症状は、尿勢低下・排尿遅延・腹圧排尿などの排出症状、頻尿・夜間頻尿・尿意切迫感などの蓄尿症状、残尿感などの排尿後症状に分けられ、国際前立腺症状スコア（IPSS）で評価する。 ・薬物療法：α1遮断薬（前立腺・膀胱頸部の平滑筋を弛緩させる）、PDE5阻害薬（タダラフィル）、5α還元酵素阻害薬（デュタステリド。前立腺を縮小させる）など。 ・手術療法：経尿道的前立腺切除術（TURP）、ホルミウムレーザー前立腺核出術（HoLEP）など。尿閉を繰り返す例、腎機能障害（水腎症）を合併した例、膀胱結石や反復する尿路感染・肉眼的血尿を伴う例などは手術の適応となる。 本例も初期の尿勢低下の段階で受診していれば、薬物療法で進行を抑えられた可能性がある。