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測るほど狭くなる視野―らせん状視野が教える「心因性」の見抜き方

第114回医師国家試験 C問題 第15問

国試問題にチャレンジ

第114回 C問題 第15問

視野異常と疾患の組合せで正しいのはどれか。

  1. a.管状視野 ―― 視神経炎
  2. b.同名半盲 ―― 黄斑疾患
  3. c.盲中心暗点 ―― 緑内障
  4. d.Bjerrum暗点 ―― 視路障害
  5. e.らせん状視野 ―― 心因性視力障害
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対話形式の解説

ドクタードクター
今回は、視野異常の形と疾患を正しく結びつける問題だ。ポイントは、欠損の形が「視覚経路のどこが傷んだか」を映し出しているということ。逆に、どの解剖学的な部位でも説明できない形があれば、それ自体が手がかりになる。まずは視覚経路を網膜から後頭葉まで順にたどってみようか。
医学生医学生
網膜の神経節細胞の軸索が視神経乳頭に集まって、視神経、視交叉、視索、外側膝状体、視放線、後頭葉の視覚野、ですね。神経解剖の講義で何度も描かされました。
ドクタードクター
完璧だね。視交叉で障害されれば両耳側半盲、視交叉より後ろなら同名半盲。網膜や視神経レベルでは片眼の暗点として現れる。では、同名半盲と黄斑疾患の組合せはどうだろう。
医学生医学生
黄斑も見え方の中心だから、半分見えないこともあるのかなと一瞬思いましたが……。
ドクタードクター
そこは引っかからないように。同名半盲は両眼の同じ側が欠ける状態で、左右の眼からの線維が合流した後、つまり視交叉より中枢側の障害でしか生じない。原因は脳梗塞や脳出血、脳腫瘍が代表的だ。黄斑疾患は片眼ずつの問題だから、中心暗点や、ものがゆがんで見える変視症として出てくる。
医学生医学生
加齢黄斑変性の患者さんにAmslerチャートを見てもらうのを、眼科の臨床実習で見学しました。線がゆがむと言っていました。
ドクタードクター
まさにそれが黄斑疾患らしい訴えだね。次は盲中心暗点。固視点から生理的盲点、つまりMariotte盲点までがつながって欠ける暗点だ。これは何の線維の障害を示しているかな。
医学生医学生
盲点は視神経乳頭、固視点は黄斑なので、その間を結ぶ乳頭黄斑線維束でしょうか。でも緑内障も視神経乳頭の病気なので、合っていそうに見えます。
ドクタードクター
推論の前半は正解。乳頭黄斑線維束の障害は視神経炎、エタンブトールなどによる中毒性視神経症、Leber遺伝性視神経症でみられる。一方、緑内障ではこの線維束は末期まで比較的保たれ、中心視野が最後まで残りやすい。だから緑内障の患者さんは、かなり進行するまで自覚しにくいんだ。
医学生医学生
緑内障の典型はBjerrum暗点ですよね。それなのに選択肢では視路障害と組み合わされています。
ドクタードクター
その通り、だから誤り。緑内障では視神経乳頭の上下極の線維が傷みやすく、その線維は網膜上を弓状に走るため、盲点から弓を描いて鼻側へ伸びるBjerrum暗点、別名弓状暗点になる。傍中心暗点や鼻側階段から始まり、Bjerrum暗点を経て視野狭窄へ進む流れも押さえておこう。視交叉より後ろの視路障害なら同名半盲などであって、弓状暗点にはならない。
医学生医学生
残るは管状視野とらせん状視野です。管状視野は視神経炎と組み合わされていますが、筒をのぞいたように狭い視野なら、視神経の病気でもありえる気がします。
ドクタードクター
そこが一番の落とし穴だね。管状視野の本質は「狭い」ことではなく、検査面までの距離を変えても、見える範囲の実寸が変わらないことなんだ。本来、視野は角度で決まるから、遠くで測れば見える範囲は広がるはず。それが変わらないのは光学的にも解剖学的にも説明がつかない。つまり心因性視力障害の所見で、視神経炎ではない。視神経炎で典型的なのは中心暗点や盲中心暗点だ。
医学生医学生
だから正解はらせん状視野と心因性視力障害の組合せなんですね。測っているうちにだんだん狭くなっていく視野でしたっけ。
ドクタードクター
そう。Goldmann視野計で視標を周辺から中心へ動かして一周ずつ測ると、周を重ねるごとに視野が縮んで、記録した線が渦巻き状になる。検査中に注意の集中が保てず反応が変動するために起こると考えられていて、器質的疾患では説明できない。管状視野と並んで心因性視力障害の代表的な視野所見だ。
医学生医学生
心因性視力障害は、学童期の女の子に多いと小児科の講義で聞きました。
ドクタードクター
よく覚えているね。8〜12歳前後の女児に多く、家庭や学校での心理的ストレスが背景にあることが多い。視力検査では、凸レンズと凹レンズを組み合わせて度数をほぼ打ち消し、矯正したように見せるレンズ打ち消し法で視力が上がることが手がかりになる。高度の求心性視野狭窄や色覚異常の訴えを伴うこともあるよ。
医学生医学生
そうした所見がそろえば、心因性と診断してよいのでしょうか。
ドクタードクター
そこは慎重に。これらは心因性を疑うきっかけにはなるけれど、それだけで確定してはいけない。視覚誘発電位や網膜電図などの他覚的検査が正常であることを確かめ、視神経疾患、網膜疾患、頭蓋内疾患が隠れていないかを丁寧に除外したうえで診断する。たとえば求心性視野狭窄は網膜色素変性や末期緑内障でも起こるから、安易に心因性と片づけると見逃しにつながる。
医学生医学生
視野の形で障害部位を考えて、どこにも当てはまらない形なら心因性を疑う。でも最後は器質的疾患の除外が前提、ということですね。
ドクタードクター
その通り。最後に地図を広げておこう。視交叉の障害なら両耳側半盲で下垂体腺腫や頭蓋咽頭腫、側頭葉のMeyerループなら同名上四分盲、後頭葉病変なら黄斑回避を伴う同名半盲。視野の形と障害部位の対応を頭に入れておくと、眼科だけでなく脳神経内科や脳神経外科の診療でも必ず役に立つよ。

まとめ

視野異常の形は視覚経路の障害部位を反映し、Bjerrum暗点や鼻側階段は緑内障、盲中心暗点は乳頭黄斑線維束を侵す視神経炎や中毒性視神経症、同名半盲は視交叉より後ろの視路障害、黄斑疾患は中心暗点や変視症に対応します。これに対し、測定を重ねるほど視野が狭くなるらせん状視野や、検査距離を変えても見える範囲の実寸が変わらない管状視野は解剖学的に説明できない視野であり、心因性視力障害に特徴的です。心因性視力障害は学童期の女児に多く、レンズ打ち消し法での視力改善や高度の求心性視野狭窄も手がかりになりますが、VEPやERGなどの他覚的検査で器質的疾患を除外することが診断の前提です。視野の形から障害部位を推定する考え方は、眼科のみならず脳神経領域の診療でも欠かせない基本となります。

解答・解説

正解はeです

本問は、視野異常のパターンと、それを生じる代表的な疾患との対応を問う問題である。 視野異常の形は、視覚の経路のどこが障害されたかを反映する。網膜の神経線維（網膜神経節細胞の軸索）は視神経乳頭に集まり、視神経→視交叉→視索→外側膝状体→視放線→後頭葉視覚野へと進む。この経路のどこが障害されるかで、特徴的な視野欠損が生じる。 ・網膜・視神経乳頭レベル：神経線維の走行に沿った欠損（緑内障のBjerrum暗点など）、黄斑の障害による中心暗点 ・視神経レベル：中心暗点・盲中心暗点（視神経炎など） ・視交叉レベル：両耳側半盲（下垂体腺腫など） ・視交叉より後ろ（視索〜後頭葉）：同名半盲 また、器質的な障害がないのに視力・視野の異常を訴える心因性視力障害では、解剖学的には説明できない特有の視野パターン（らせん状視野、管状視野）がみられる。各選択肢について、視野異常の形から障害部位を考え、疾患と結びつけて判断する。

選択肢考察

  1. ×a.  管状視野 ―― 視神経炎

    誤り。管状視野とは、視野を測る距離（検査面までの距離）を変えても、見える範囲の大きさ（実寸）が変わらない視野である。筒をのぞいているような状態にたとえられる。本来、器質的な視野狭窄であれば視野は角度で決まるため、遠くで測れば見える範囲は広がるはずであり、管状視野は光学的・解剖学的に説明できない。心因性視力障害に特徴的な所見である。視神経炎では、中心暗点や盲中心暗点がみられる。

  2. ×b.  同名半盲 ―― 黄斑疾患

    誤り。同名半盲は、両眼の同じ側（右または左）の視野が欠ける状態で、視交叉より中枢側（視索、外側膝状体、視放線、後頭葉）の障害で生じる。原因としては脳梗塞・脳出血などの脳血管障害や脳腫瘍が代表的である。後頭葉の障害では黄斑部に対応する中心視野が保たれること（黄斑回避）がある。一方、黄斑疾患（加齢黄斑変性など）では片眼ずつの中心暗点や変視症（ゆがんで見える）を生じる。

  3. ×c.  盲中心暗点 ―― 緑内障

    誤り。盲中心暗点は、固視点（視野の中心）から生理的な盲点（Mariotte盲点）までが連続して欠ける暗点である。視神経乳頭と黄斑を結ぶ乳頭黄斑線維束の障害を意味し、視神経炎、中毒性視神経症（エタンブトールなど）、Leber遺伝性視神経症などでみられる。緑内障では乳頭黄斑線維束は末期まで比較的保たれ、中心視野は最後まで残りやすい。

  4. ×d.  Bjerrum暗点 ―― 視路障害

    誤り。Bjerrum暗点（弓状暗点）は、盲点から上方または下方に弓を描いて鼻側へ伸びる暗点で、緑内障に特徴的である。緑内障では視神経乳頭の上下極から出入りする神経線維が障害されやすく、その線維が網膜上で弓状に走行するため、この形の欠損となる。緑内障の視野変化は、傍中心暗点や鼻側階段から始まり、Bjerrum暗点を経て視野狭窄が進む。視交叉より後ろの視路障害で生じるのは同名半盲などであり、Bjerrum暗点ではない。

  5. ○e.  らせん状視野 ―― 心因性視力障害

    正しい。らせん状視野は、Goldmann視野計などで視標を周辺から中心へ動かして一周ずつ測るうちに、測るほど視野がしだいに狭くなり、記録した等感度線がらせん（渦巻き）状になるものである。検査中に注意の集中が保てず変動することで生じ、器質的疾患では説明できない。心因性視力障害に特徴的な所見であり、管状視野とともに診断の手がかりとなる。心因性視力障害ではこのほか、視野が中心に向かって強く狭まる高度の求心性視野狭窄や、色覚異常の訴えを伴うこともある。ただし、これらの所見があっても、器質的疾患が本当に隠れていないかを丁寧に診察して確かめる必要がある。

主な視野異常と原因

・中心暗点：視野の中心が見えない。黄斑疾患（加齢黄斑変性、黄斑円孔など）、視神経炎 ・盲中心暗点：固視点と盲点がつながった暗点。視神経炎、中毒性視神経症（エタンブトール、メタノールなど）、Leber遺伝性視神経症 ・傍中心暗点、鼻側階段、Bjerrum暗点（弓状暗点）：緑内障 ・求心性視野狭窄：網膜色素変性（輪状暗点から進行）、末期緑内障。器質的疾患がないのに高度の求心性視野狭窄を示す場合は心因性視力障害も考える ・両耳側半盲：視交叉の障害（下垂体腺腫、頭蓋咽頭腫など） ・同名半盲：視索〜後頭葉の障害（脳梗塞、脳出血、脳腫瘍）。後頭葉病変では黄斑回避を伴うことがある ・同名上四分盲：側頭葉の視放線（Meyerループ）の障害 ・らせん状視野、管状視野：心因性視力障害

心因性視力障害

眼球や視路に器質的な異常がないのに視力低下や視野異常を訴えるもので、学童期（特に8〜12歳前後）の女児に多い。家庭や学校での心理的ストレスが背景にあることが多い。レンズ打ち消し法（凸レンズと凹レンズを組み合わせて度数をほぼ打ち消し、矯正したように見せる）で視力が改善する、などが手がかりとなる。視野では、検査中にしだいに狭くなるらせん状視野、測定距離を変えても大きさが変わらない管状視野のほか、視野が中心付近まで強く狭まる高度の求心性視野狭窄がみられることがある。色覚検査で異常を示すこともある。こうした所見は心因性を疑う手がかりにはなるが、それだけで診断を確定してはならない。視覚誘発電位（VEP）や網膜電図（ERG）などの他覚的検査が正常であることを確認し、器質的疾患（視神経疾患、網膜疾患、頭蓋内疾患など）が本当にないかを丁寧に診察・検査して除外したうえで診断する。

POINT

・らせん状視野、管状視野 → 心因性視力障害 ・Bjerrum暗点（弓状暗点）、鼻側階段 → 緑内障 ・盲中心暗点、中心暗点 → 視神経炎などの視神経疾患（緑内障では中心視野は末期まで保たれやすい） ・同名半盲 → 視交叉より後ろの視路障害、両耳側半盲 → 視交叉障害 ・黄斑疾患 → 中心暗点・変視症 ・心因性視力障害では高度の求心性視野狭窄や色覚異常を伴うこともある。器質的疾患の除外が診断の前提

※問題・正答は厚生労働省の公開資料をもとに掲載しています。