「眼瞼下垂＋瞳孔不同」は大きい側か小さい側か―交感・副交感で読み解く瞳孔異常

正解はcです

選択肢考察

1. ×a.  急性緑内障発作 ―― 散瞳

   正しい組合せである。急性緑内障発作（急性原発閉塞隅角症・緑内障）は、もともと隅角が狭い眼で、暗所や散瞳薬などにより瞳孔が中等度に開いたときに、虹彩根部が隅角をふさいで房水の流出が途絶え、眼圧が急上昇して起こる。激しい眼痛・頭痛、悪心・嘔吐、視力低下、毛様充血、角膜浮腫による角膜混濁を伴う。高眼圧によって虹彩の血流が障害され、瞳孔括約筋が虚血で麻痺するため、瞳孔は中等度散瞳の状態で固定し、対光反射が減弱・消失する。

2. ×b.  交感神経作動薬 ―― 散瞳

   正しい組合せである。交感神経作動薬（例：α1受容体刺激薬のフェニレフリン）は瞳孔散大筋を収縮させ、散瞳をきたす。眼底検査の際の散瞳薬として、副交感神経遮断薬（トロピカミドなど）とともに用いられる。なお、コカインやアンフェタミンなど交感神経系を刺激する薬物の中毒でも散瞳がみられる。

3. ○c.  Horner症候群 ―― 散瞳

   誤った組合せであり、本問の正解である。Horner症候群は、視床下部から眼に至る交感神経経路のどこかが障害されて起こる。瞳孔散大筋が働かなくなるため患側は縮瞳し、瞳孔不同を生じる。散瞳がうまくできないため、暗所で健側の瞳孔が大きくなると左右差がより目立つ。ほかに、Müller筋（交感神経支配の瞼板筋）の麻痺による軽度の眼瞼下垂、瞼裂狭小、障害部位によっては患側顔面の発汗低下を伴う。原因として肺尖部腫瘍（Pancoast腫瘍）、Wallenberg症候群（延髄外側症候群）、内頸動脈解離などが重要である。

4. ×d.  動眼神経麻痺 ―― 散瞳

   正しい組合せである。動眼神経には瞳孔括約筋を支配する副交感神経線維が含まれるため、その麻痺により括約筋が働かなくなり患側は散瞳し、対光反射が減弱・消失する。明所で健側が縮瞳すると左右差がより目立つ。あわせて上眼瞼挙筋の麻痺による高度の眼瞼下垂と、外眼筋麻痺による外下方への眼位ずれ（複視）を伴う。副交感神経線維は動眼神経の表層を走るため、外から圧迫されると瞳孔異常が出やすく、散瞳を伴う動眼神経麻痺では内頸動脈-後交通動脈分岐部動脈瘤などの圧迫性病変をまず疑う。これに対し、糖尿病などによる虚血性の動眼神経麻痺では瞳孔が保たれることが多い。

5. ×e.  有機リン中毒 ―― 縮瞳

   正しい組合せである。有機リン（農薬などに含まれる）はアセチルコリンを分解するコリンエステラーゼを阻害するため、神経終末でアセチルコリンが蓄積し、ムスカリン作用・ニコチン作用が過剰となる。ムスカリン作用で瞳孔括約筋が強く収縮し、著明な縮瞳（針先瞳孔）をきたす。ほかに流涎、流涙、気道分泌増加、徐脈、下痢、発汗などのムスカリン症状と、筋線維束攣縮・筋力低下などのニコチン症状がみられる。治療にはアトロピンとプラリドキシム（PAM）が用いられる。