保育所帰りの8か月児が「ゼーゼー」―鼻汁から細気管支炎へ進むRSウイルスを見抜く
第114回医師国家試験 B問題 第6問
国試問題にチャレンジ
救急外来で小児を診察した研修医から指導医への報告を以下に示す。 研修医：「8か月の男児です。2日前から38℃台の発熱，咳嗽，鼻汁が続くため来院しました。保育所で同じような症状のお子さんがいるようです。4種混合ワクチンは2回接種されています。眼球結膜の充血はありません。軽度の喘鳴を認めました。鼻汁がひどくSpO2がルームエアーで94％であり，入院も考慮する必要があると思います」 指導医：「患児の外観はどうですか」 研修医：「少しぐったり感があり，機嫌が悪いです」 指導医：「呼吸状態はどうですか」 研修医：「軽度の陥没呼吸がみられます」 指導医：「皮膚色はどうですか」 研修医：「チアノーゼはなく，毛細血管再充満時間は2秒未満でした」 指導医：「発疹はありますか」 研修医：「ありません」 指導医：「鑑別診断のため患児に必要な検査は何ですか」 これに続く研修医の返答として最も適切なのはどれか。
- a.「咽頭溶連菌迅速検査を行います」
- b.「鼻腔RSウイルス迅速検査を行います」
- c.「尿中肺炎球菌抗原迅速検査を行います」
- d.「咽頭アデノウイルス迅速検査を行います」
- e.「咽頭マイコプラズマ迅速検査を行います」
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
乳児が鼻汁・咳嗽などの上気道症状で発症し、数日で喘鳴・陥没呼吸・SpO2低下といった下気道症状へ進み、保育所などで流行がみられる場合は、RSウイルスによる急性細気管支炎を考え、鼻腔ぬぐい液の迅速抗原検査で確認します。この検査は1歳未満の乳児や入院患者などに保険適用があり、診断は隔離などの感染対策や重症化への備えに役立ちます。溶連菌は年長児の咽頭炎、アデノウイルスは結膜充血や咽頭炎、マイコプラズマは学童の長引く乾性咳嗽が典型で、尿中肺炎球菌抗原は小児では保菌による偽陽性が多いため役立ちにくい点が鑑別のポイントです。治療は鼻汁吸引や酸素投与などの支持療法が中心で、早産児や先天性心疾患などのハイリスク児にはパリビズマブなどの抗体製剤による予防が行われます。小児評価トライアングルで重症度をつかみ、年齢・経過・流行状況から病原体を絞り込む流れは、小児救急診療の基本となる考え方です。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・患者：8か月の男児（乳児） ・経過：2日前からの38℃台の発熱、咳嗽、鼻汁。保育所で同様の症状の児がいる（集団内での流行） ・呼吸器所見：軽度の喘鳴、多量の鼻汁、SpO2 94％（ルームエアー）、軽度の陥没呼吸 ・全身状態：少しぐったりしていて機嫌が悪い ・循環：チアノーゼなし、毛細血管再充満時間（CRT）2秒未満で末梢循環は保たれている ・陰性所見：眼球結膜充血なし、発疹なし ・予防接種：4種混合ワクチン（ジフテリア・百日咳・破傷風・ポリオ）を2回接種済み 指導医の質問は、小児救急で用いられる第一印象の評価法である小児評価トライアングル（PAT：Pediatric Assessment Triangle）の3要素、すなわち「外観」「呼吸状態（呼吸仕事量）」「皮膚の循環」の順になっている。本児は外観の異常（ぐったり・不機嫌）と呼吸仕事量の増加（陥没呼吸・喘鳴）があり、循環は保たれているため、「呼吸窮迫」の状態と評価できる。
診断の考え方
乳児が鼻汁・咳嗽などの上気道炎症状で始まり、数日のうちに喘鳴や陥没呼吸、SpO2低下といった下気道症状へ進行し、しかも保育所で流行がみられる。この経過はRSウイルス（respiratory syncytial virus）による急性細気管支炎に典型的である。RSウイルスは2歳までにほぼすべての児が初感染するウイルスで、特に生後6か月前後までの乳児では細い末梢気道（細気管支）に炎症・浮腫・分泌物貯留が起こり、呼気性喘鳴、多呼吸、陥没呼吸、低酸素血症をきたしやすい。 鑑別として、細菌性肺炎、百日咳、他のウイルス（ヒトメタニューモウイルス、ライノウイルスなど）による下気道感染などが挙がる。百日咳は百日咳ワクチンを含む4種混合ワクチンを2回接種済みであり、発熱を伴う点も典型的ではないため可能性は低い。結膜充血がないことはアデノウイルス感染症（咽頭結膜熱）を、発疹がないことは溶連菌感染症（猩紅熱）や麻疹などの発疹性疾患を考えにくくする。
設問への考え方
問われているのは「鑑別診断のために行う検査」である。最も疑わしいRSウイルス感染症を、鼻腔ぬぐい液を用いたイムノクロマト法の迅速抗原検査で確認するのが妥当である。この検査は、入院中の患者、1歳未満の乳児、パリビズマブ投与の対象となるハイリスク児に保険適用があり、8か月児で入院も考慮されている本児はまさに対象となる。確定診断がつけば、感染対策（入院時の個室隔離や接触予防策）や、無呼吸発作・呼吸不全など今後の重症化への備えに役立つ。
選択肢考察
- ×a. 「咽頭溶連菌迅速検査を行います」
A群β溶血性連鎖球菌（溶連菌）による咽頭炎は3歳以上の幼児〜学童に多く、乳児ではまれである。典型的には発熱、咽頭痛、咽頭・扁桃の発赤や白苔、前頸部リンパ節腫脹、イチゴ舌、猩紅熱様の発疹などがみられ、咳嗽や鼻汁は乏しい。本児は咳嗽・鼻汁・喘鳴が主体で咽頭所見の報告も発疹もなく、溶連菌感染症を疑う根拠に乏しい。
- ○b. 「鼻腔RSウイルス迅速検査を行います」
乳児、上気道症状に続く喘鳴・陥没呼吸・SpO2低下、保育所での流行という組み合わせはRSウイルスによる急性細気管支炎を強く示唆する。RSウイルスは鼻咽頭で増殖するため、鼻腔ぬぐい液を検体とする迅速抗原検査（イムノクロマト法）で十数分程度で判定できる。1歳未満の乳児や入院患者は保険適用の対象であり、本児で最初に行う検査として最も適切である。
- ×c. 「尿中肺炎球菌抗原迅速検査を行います」
尿中肺炎球菌抗原検査は主に成人の肺炎の起炎菌推定に用いられる。乳幼児では鼻咽頭に肺炎球菌を保菌している児が多く、保菌だけで陽性となる偽陽性が多いため、小児の肺炎の診断にはほとんど役に立たない。また抗菌薬の感受性も分からない。小児の肺炎球菌感染症を疑う場合は、喀痰や血液の培養、Gram染色などで評価する。本児の臨床像も細菌性肺炎より急性細気管支炎に合致する。
- ×d. 「咽頭アデノウイルス迅速検査を行います」
アデノウイルス感染症は高熱が数日続き、咽頭発赤や扁桃の白苔を伴う咽頭炎、眼球結膜充血を伴う咽頭結膜熱（プール熱）、流行性角結膜炎、胃腸炎など多彩な病型をとる。肺炎を起こす型もあるが、本児には結膜充血がなく、喘鳴と陥没呼吸を主体とする細気管支炎の像はアデノウイルスよりRSウイルスに典型的である。
- ×e. 「咽頭マイコプラズマ迅速検査を行います」
マイコプラズマ（Mycoplasma pneumoniae）感染症は学童期から青年期に多く、乳児ではまれである。潜伏期は2〜3週間と長く、発熱と長引く乾性咳嗽が主症状で、鼻汁などの鼻炎症状は目立たない。胸部聴診所見に比べて画像上の肺炎像が目立つ非定型肺炎の代表である。8か月児で鼻汁と喘鳴が主体の本児には当てはまらない。
RSウイルス感染症の概要
・パラミクソウイルス科に近縁のニューモウイルス科のRNAウイルスで、飛沫感染と接触感染（手指や物品を介する）で広がる。潜伏期は4〜6日程度。 ・従来は秋〜冬が流行期とされたが、近年は夏から流行が始まることも多い。 ・生後1歳までに半数以上、2歳までにほぼ全員が初感染する。再感染を繰り返すが、年長になるほど軽症化する。 ・初感染の乳児の一部が細気管支炎や肺炎に進展する。重症化リスクが高いのは、生後6か月未満（特に3か月未満）、早産児、慢性肺疾患（気管支肺異形成症など）、血行動態に異常のある先天性心疾患、免疫不全、Down症候群などの児である。 ・新生児や早期乳児では、呼吸器症状が目立たないまま無呼吸発作で発症することがあり注意が必要である。
急性細気管支炎の診療
・診断は臨床的に行い、胸部X線では過膨張（肺の過膨脹）や斑状の無気肺がみられることがある。 ・治療は対症療法が中心で、鼻汁吸引、酸素投与、哺乳困難時の輸液、重症例では高流量鼻カニュラ酸素療法や人工呼吸管理を行う。抗ウイルス薬の標準治療はなく、ウイルス感染のため抗菌薬は無効である。気管支拡張薬やステロイドの有効性は確立していない。 ・入院を考える目安：SpO2の低下（おおむね90〜92％未満の持続）、著明な陥没呼吸や多呼吸、無呼吸、哺乳不良・脱水、ハイリスク児など。
RSウイルスの予防
・パリビズマブ：RSウイルスのF蛋白に対するヒト化モノクローナル抗体。流行期に月1回筋注する。早産児（在胎週数と月齢に応じた基準あり）、気管支肺異形成症などの慢性肺疾患、血行動態に異常のある先天性心疾患、免疫不全、Down症候群などのハイリスク児が対象である。 ・近年は、1回投与で流行期を通じて効果が持続する長時間作用型の抗RSウイルス抗体（ニルセビマブ）や、妊婦に接種して胎盤を通じて児に抗体を移行させる母子免疫ワクチンも国内で使用可能になっている。
小児評価トライアングル（PAT）
外観（筋緊張、反応性、視線、啼泣など）、呼吸仕事量（異常呼吸音、陥没呼吸、鼻翼呼吸、体位）、皮膚の循環（蒼白、まだら模様、チアノーゼ）の3要素を、触れる前に数十秒で見て評価する。異常の組み合わせから、呼吸窮迫・呼吸不全・ショック・中枢神経障害などの病態を推定する。本児は外観と呼吸仕事量に異常があり、循環は保たれているため、呼吸窮迫から呼吸不全への進行に注意すべき状態である。 【参考】4種混合ワクチンは、2024年度からHib（インフルエンザ菌b型）ワクチンを加えた5種混合ワクチンとして定期接種されている。
POINT
・乳児＋上気道炎症状に続く喘鳴・陥没呼吸・低酸素血症＋集団内流行 → RSウイルスによる急性細気管支炎を考える。 ・確認には鼻腔ぬぐい液のRSウイルス迅速抗原検査を行う（1歳未満、入院患者、パリビズマブ適応児に保険適用）。 ・治療は鼻汁吸引・酸素投与・輸液などの支持療法が中心。予防はパリビズマブなどの抗体製剤。 ・溶連菌は年長児の咽頭炎、マイコプラズマは学童の長引く乾性咳嗽、アデノウイルスは結膜充血・咽頭炎、尿中肺炎球菌抗原は小児では保菌による偽陽性が多い。