「陽性なら確定に近い」検査はどれ？―関節リウマチと抗CCP抗体、特異度で選ぶ血液検査

所見の整理と診断

42歳女性が、半年前から全身倦怠感と関節痛を訴えている。痛みは両手首から両肘へ広がり、物を握りにくくなっている。診察では両側の肘、手関節、中手指節関節（MCP関節）、近位指節間関節（PIP関節）に圧痛と腫脹があり、6週間以上続く左右対称性の小関節主体の多関節炎である。遠位指節間関節（DIP関節）の記載はない。 検査では Hb 11.0 g/dL の軽度貧血があり、MCV（平均赤血球容積）は Ht 33％ ÷ 赤血球 384万/μL × 1,000 ≒ 86 fL で正球性である。CRP 3.3 mg/dL と炎症反応が上昇し、アルブミンは 3.3 g/dL と軽度低下している。慢性炎症に伴う貧血と考えられる。CK は正常で筋炎は考えにくく、皮疹・Raynaud現象・甲状腺腫もない。 以上から、変形性関節症（DIP関節優位で炎症反応に乏しい）、乾癬性関節炎（DIP関節・非対称性・皮疹や爪病変）、全身性エリテマトーデス（SLE）や全身性強皮症、多発性筋炎・皮膚筋炎（皮膚・筋所見を欠く）は考えにくく、関節リウマチ（RA）が最も疑われる。

設問の考え方

本問は、関節リウマチの診断を確かにするうえで「特異度」が最も高い検査を問うている。 ・感度：その病気の人のうち、検査が陽性になる割合。感度が高い検査は、陰性であれば病気を否定するのに役立つ。 ・特異度：その病気でない人のうち、検査が陰性になる割合。特異度が高い検査は、陽性であれば病気を確定する方向に強く働く（他の病気では陽性になりにくい）。 関節リウマチに関連する検査のうち、CRP、IgG、抗核抗体、リウマトイド因子（RF）はいずれも他の自己免疫疾患や感染症、肝疾患などで陽性・高値となりうるため特異度が低い。一方、抗CCP抗体（抗環状シトルリン化ペプチド抗体）は関節リウマチ以外の疾患で陽性になることが少なく、特異度はおよそ95％前後と最も高い。したがって正解は抗CCP抗体である。

関節リウマチの主な血液検査の特徴

・抗CCP抗体：感度 約70〜80％、特異度 約95％前後。診断的価値が高く、早期診断と関節破壊の予後予測に有用である。 ・リウマトイド因子（RF）：感度 約70〜80％だが特異度は低い。他の膠原病、慢性肝疾患、慢性感染症、高齢者でも陽性となる。 ・CRP・赤沈：疾患活動性の指標。特異性はない。 ・抗核抗体：関節リウマチでは2〜3割程度で陽性。SLEなど他の膠原病の鑑別に用いる。 ・マトリックスメタロプロテイナーゼ3（MMP-3）：滑膜増殖を反映し、関節破壊の予測や活動性評価の参考になるが、他の関節炎や腎機能低下、ステロイド投与でも上昇する。

2010年ACR/EULAR分類基準

少なくとも1か所の関節に滑膜炎があり、他疾患で説明できない場合に、次の合計が6点以上で関節リウマチに分類する。 ・罹患関節：大関節1か所 0点、大関節2〜10か所 1点、小関節1〜3か所 2点、小関節4〜10か所 3点、小関節を含む11か所以上 5点 ・血清学的検査（RF、抗CCP抗体）：いずれも陰性 0点、いずれかが低値陽性 2点、いずれかが高値陽性（基準上限の3倍超）3点 ・急性期反応物質（CRP、赤沈）：いずれも正常 0点、いずれかが異常 1点 ・症状持続期間：6週未満 0点、6週以上 1点 本例は小関節を多数含む多関節炎（3〜5点）、CRP上昇（1点）、持続6週以上（1点）であり、ここに抗CCP抗体やRFの陽性が加われば6点以上となる。

感度と特異度の使い分け

感度の高い検査は陰性のときに疾患を除外するのに役立ち（SnNout）、特異度の高い検査は陽性のときに疾患を確定するのに役立つ（SpPin）。関節リウマチの確定に近づくには特異度の高い抗CCP抗体が有用である。

関節リウマチの臨床像の補足

30〜50歳代女性に多い。近年は65歳以上で発症する高齢発症関節リウマチも増えており、若年発症に比べ男女差が小さく、肩や膝などの大関節から急性に発症し、炎症反応が強いことがある。リウマチ性多発筋痛症や偽痛風、感染性関節炎との鑑別が問題になる。