妻の帯状疱疹から2週間―大人の水痘は「口の中」まで診よ

所見の整理

・52歳男性。3日前から38℃台の発熱と咽頭痛があり、その後顔面と体幹に小水疱が多発した。 ・妻が2週前に帯状疱疹を発症している。 ・径2〜3mmの紅暈（水疱を取り巻く赤み）を伴う小水疱と小膿疱が全身に散らばって（播種状に）みられ、一部はびらん・痂皮となっている。 ・写真では体幹全体に大小の紅斑が散在し、その中心に水疱がみられ、紅斑・水疱・膿疱・痂皮といった異なる時期の皮疹が同時に混在している。

診断へのプロセス

発熱を伴い全身に小水疱・小膿疱が多発する疾患として、水痘、汎発性帯状疱疹、Kaposi水痘様発疹症、急性汎発性発疹性膿疱症（AGEP：主に薬剤で起こる無菌性膿疱症）などが鑑別に挙がる。 ・妻の帯状疱疹は水痘・帯状疱疹ウイルス（VZV）の再活性化であり、その水疱内容にはウイルスが含まれるため、VZVに免疫のない人には感染源となる。曝露から発症までの約2週間は水痘の潜伏期（通常2週間前後、10〜21日）に一致する。 ・成人の水痘では、皮疹に先行して発熱や倦怠感などの前駆症状がみられることが多い。 ・紅斑→水疱→膿疱→痂皮と経過する皮疹が次々に新生し、新旧の皮疹が混在するのは水痘の特徴である。 ・汎発性帯状疱疹なら皮膚分節（デルマトーム）に沿った帯状の皮疹が先行するのが通常であり、Kaposi水痘様発疹症はアトピー性皮膚炎などの基礎疾患があり顔面中心に生じやすく、AGEPは間擦部（腋窩・鼠径部など）に目立つ小膿疱が特徴で新旧混在はしない。 以上から、帯状疱疹患者からVZVに初感染した成人の水痘と診断できる。

設問の考え方

水痘の皮疹は体幹・顔面に多く、四肢にも及ぶが、それだけでなく有髪頭部や口腔粘膜・結膜などの粘膜にも水疱を生じるのが特徴である。粘膜の水疱は破れやすく、口腔内ではアフタ様のびらんとしてみられることも多い。全身を診察する際には口腔内を観察することが重要である。

水痘・帯状疱疹ウイルス（VZV）

・初感染で水痘を起こし、その後ウイルスは知覚神経節（脊髄後根神経節・脳神経節）に潜伏する。加齢や免疫低下で再活性化すると、その神経の支配領域に一致して帯状疱疹を生じる。 ・水痘は空気感染（飛沫核感染）・飛沫感染・接触感染で伝播し、感染力が非常に強い。空気感染する代表的病原体は結核菌・麻疹ウイルス・VZVである。 ・帯状疱疹の水疱内容にもウイルスが含まれ、免疫のない人が接触すると帯状疱疹ではなく水痘として発症する（帯状疱疹が帯状疱疹をうつすわけではない）。

水痘の臨床像

・潜伏期：通常2週間前後（10〜21日）。 ・皮疹：紅斑→丘疹→水疱（紅暈を伴う）→膿疱→痂皮と数日で進行し、次々に新生するため新旧の皮疹が混在する。体幹・顔面に多く、有髪頭部・口腔粘膜にも生じる。強いかゆみを伴う。 ・感染性のある期間：皮疹出現の1〜2日前から、すべての皮疹が痂皮化するまで。学校保健安全法では「すべての発疹が痂皮化するまで」出席停止とされる。 ・成人の水痘は小児に比べ重症化しやすく、発熱が強く、水痘肺炎、肝炎、脳炎などの合併症のリスクが高い。妊婦では重症の水痘肺炎や、胎児の先天性水痘症候群が問題となる。

治療と予防

・抗ウイルス薬（アシクロビル、バラシクロビル、ファムシクロビル）。成人や免疫不全者、重症例では積極的に投与する。 ・解熱にはアセトアミノフェンを用いる。小児ではアスピリンなどのサリチル酸系薬はReye症候群のリスクがあるため避ける。 ・予防は生ワクチン（小児の定期接種は2回）。曝露後72時間以内（可能なら）のワクチン接種や、ハイリスク者への免疫グロブリン、抗ウイルス薬の予防投与も選択肢となる。 ・院内では空気感染予防策（陰圧個室など）をとる。

発疹の分布と鑑別のポイント

・水痘：全身性、頭皮・口腔粘膜を含む、新旧混在。 ・汎発性帯状疱疹：デルマトームに沿った帯状疱疹＋水痘様の散布疹。 ・Kaposi水痘様発疹症：アトピー性皮膚炎などに単純ヘルペスウイルスが感染し、顔面・上半身に同時期の小水疱が集簇。 ・手足口病：手掌・足底・口腔内に小水疱。 ・AGEP：薬剤投与後に間擦部優位の無菌性小膿疱、発熱。